5.1.7　动脉粥样硬化的治疗原则及其治疗进展

动脉粥样硬化的治疗主要针对可控危险因素，包括超重与肥胖、运动、戒烟、限酒、调整血脂、控制血压、改善血糖及胰岛素抵抗与预防心脑血管事件发生。

（1）生活方式干预：①控制总能量，根据体重和工作强度计算每日总能量。②低脂饮食，超重者每日脂肪摄入能量＜总热量的30%，其中动物脂肪＜10%，胆固醇摄入＜200～300 mg/d；控制饱和脂肪和多不饱和脂肪酸摄入，每天摄入脂肪＜20 g/d，包括多不饱和脂肪酸6～14 g、饱和脂肪＜2 g，其余摄入单饱和脂肪酸。③控制碳水化合物摄入，因其摄入增多能使血TG水平升高且HDL降低，对于任何能量的减少均需摄入蛋白质而不是碳水化合物，限制蔗糖及含糖食物摄入。④增加纤维摄入，建议可溶性纤维摄入≥5～10 g/d（燕麦麸、大豆和大豆产品），能够降低TC并可能对改善血糖和胰岛素水平有益，可使LDL下降5%，但不溶性纤维（如纤维素、木质素）对TC无影响。⑤水果和蔬菜可降低冠状动脉粥样硬化的风险。黄酮类植物化学物质（红或紫葡萄、红葡萄酒、红茶和黑啤酒）也有保护作用。⑥戒烟。⑦限酒：适量乙醇尤其是红葡萄酒增高HDL，并可能有抗氧化、抗炎和抗血栓形成的作用，但不提倡饮酒治疗。⑧适度运动：对预防肥胖和改善脂质代谢、血压及心血管功能有益，但应根据个体状态、生活环境和个人爱好，以及存在的动脉粥样硬化性疾病的不同，选择合适的运动方法，并坚持循序渐进，持之以恒。

（2）药物治疗：①按照血脂异常的种类和危险分层，合理选择调脂药物，并使血脂特别是LDL、非HDL-C达到目标值。他汀类药物抗动脉粥样硬化的主要作用是降低血浆LDL-C水平和抗炎双重作用。其快速抗炎的主要机制是抑制内皮细胞TLR-4受体的表达及其下游信号通路蛋白的磷酸化，从而导致NF-κB活性的抑制，并且其抗炎作用独立于调脂作用。对于慢性冠心病，他汀类药物主要通过调脂作用发挥疗效；而对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，他汀类药物主要通过抗炎作用发挥疗效。近年临床试验结果表明，ACS患者即使服用大剂量他汀类药物，心血管事件的残余危险率仍高达22%，说明需要研制新的调脂药物。胆固醇酯转移蛋白（CETP）阻滞剂可升高HDL-C，后者可加强胆固醇从组织向肝脏的逆向转运，从而减轻斑块炎症，两种新的CETP阻滞剂dalcetrapib和anacetrapib已进入临床试验，后者已证明具有良好的安全性。②根据血压水平、靶器官损伤及合并的靶器官疾病合理选用降压药物，并使血压水平达到目标值。③监测和控制高血糖，改善胰岛素抵抗，使Hb Alc达到并保持目标值以下。④高同型半胱氨酸血症主要是补充叶酸（1 mg/d），同时补充维生素B6和B12。⑤抗血小板和抗凝治疗。⑥合理选用血管扩张药物，改善组织器官供血。⑦根据动脉粥样硬化性疾病的种类和严重程度，合理制订并调整药物治疗方案，预防心血管事件，以及其他并发症的发生。⑧溶栓治疗。⑨抑制炎症反应：抑制脂蛋白相关的磷脂酶A2（Lp-PLA2）可抑制斑块炎症，目前SOLID-TIMI 52试验正在大样本的人群中检验Lp-PLA2抑制剂darapladib稳定斑块的作用。(https://www.daowen.com)

（3）介入和手术治疗：主要通过心血管的介入治疗和外科手术，达到血管再通和血管重建，改善组织器官的血流灌注，预防缺血坏死，避免相关并发症的发生。

（4）基因治疗：系列研究证明，过度表达血管紧张素转换酶Ⅱ、过氧物酶体增殖物激活受体-γ、血红素氧化酶-1等基因或抑制MCP-1、TLR1、TLR2、TLR4、糜酶等基因的表达，可显著减轻斑块炎症和稳定斑块，但不影响脂质代谢。