6.5.4　NSTE-ACS的相关检查

（1）心电图检查及其特征性变化：静息心电图检查是诊断NSTE-ACS的最重要方法，并且可以提供预后方面的重要信息。ST-T段动态变化是NSTE-ACS最可靠的心电图表现，症状发作时记录到一过性ST段变化，出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1 mV，症状缓解后ST段缺血改变迅速改善，或者发作时倒置T波呈伪性正常化，发作后恢复原倒置状态，更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示严重冠状动脉疾病。发作时心电图检查显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛的ST段常呈一过性抬高。

初始心电图检查正常或呈临界改变并不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出现症状时应当再记录心电图，并且与无症状时或既往心电图对比。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑到非心源性胸痛。

NSTEMI心电图检查ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波，高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%为非Q波心肌梗死。UA与NSTEMI的鉴别除心电图变化外，还要根据胸痛的症状和是否检测到心肌损伤标记异常等综合判断。需要注意的是，反复胸痛的患者需进行连续多导联监测，才能发现ST段变化。

（2）心肌损伤和坏死标记检查：心肌损伤标记可以帮助诊断NSTE-ACS，而且其水平与预后密切相关。临床常用肌红蛋白、肌钙蛋白和CK-MB。肌红蛋白存在于心肌和骨骼肌中，分子量较小，从心肌的释放速度快，早期即出现升高。心肌肌钙蛋白亚型包括c Tn T、c TnI和c TnC，c Tn T、c TnI是心脏特异性损伤标记，c TnC亚型在心肌和平滑肌中均存在。CK同工酶的亚型有CK-MM、CK-MB、CK-BB，CK-MB是心肌损伤比较特异的标记。(https://www.daowen.com)

ACS时常规采用的心肌损伤标记及其检测时间如下：肌红蛋白1～2小时开始升高，峰值时间4～8小时，持续时间12～24小时；cTnT 2～4小时开始升高，峰值时间10～24小时，持续时间10～14天；cTnI 2～4小时开始升高，峰值时间10～24小时，持续时间7～10天；CK-MB 6小时开始升高，峰值时间18～24小时，持续时间3～4天。

尽管c Tn T、c TnI有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还是要密切结合临床症状、体征以及心电图的变化。如果症状发作后3～4小时内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状出现后6～9小时、12～24小时重复测定。c Tn T、c TnI升高评估患者预后的价值优于临床特征、入院时心电图表现以及出院前的运动试验。在CK-MB正常的NSTE-ACS的患者中，c Tn T、c TnI增高可以发现那些死亡危险增高的患者，而且c Tn T、c TnI与NSTE-ACS患者的死亡危险性呈现定量的相关关系。肌钙蛋白是评价NSTE-ACS的重要指标，但不是唯一指标，肌钙蛋白正常的患者仍然有不良事件的危险。c Tn T和c TnI在发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。肌红蛋白虽然早期开始升高，但由于其持续时间短及非特异性，在诊断心肌梗死的价值受到限制。如果胸痛发作4～8小时内，只有肌红蛋白升高而心电图不具有诊断价值时，不能诊断为AMI。由于其敏感性高，所以在症状发作4～8小时测定肌红蛋白结果阴性，有助于排除AMI。

不同的心肌损伤标记敏感性和特异性不同，肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估价值大。但也见于以胸痛为表现的主动脉夹层、急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤如慢性或急性肾功能不全、严重心动过速或心动过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能减退症等疾病。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌梗死非常有价值的标记，但不能除外微灶的心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记，但对AMI的早期诊断具有提示价值。

《2011年ESC NSTE-ACS指南》首次推荐通过检测高敏肌钙蛋白对NSTE-ACS患者进行快速筛查。2012年中国NSTE-ACS指南指出床旁心肌损伤标记监测能够提供NSTE-ACS的早期诊断及治疗指导。高敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的10～100倍，对于NSTE-ACS患者可在胸痛发作后3小时内检测到，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。