6.10.9 抗血小板治疗的相关问题
术后服用阿司匹林100 mg/d应长期维持。接受BMS的患者，术后联用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗＞1个月，最好为12个月（推荐类型I，证据水平B）。置入DES的患者，双联抗血小板治疗＞12个月（推荐类型I，证据水平B）。对于ACS患者，无论置入BMS还是DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月（推荐类型I，证据水平B）。因PCI后长期使用双联抗血小板治疗，应注意出血的预防及处理。
（1）出血的定义及分型：采用美国学术研究联合会（ARC）提出的定义与分型。
0型：无出血。
1型：非活动出血或不需要治疗的出血。
2型：明显活动性出血，需要住院进行治疗，或明显出血，并且血红蛋白下降50 g/L，或出现心包压塞，或需要外科干预，或需要静脉应用血管活性药物。
3型：①明显出血，并且血红蛋白下降30～50 g/L，或需要输血的明显出血；②明显出血，并且血红蛋白下降＞50 g/L，或心包压塞、需要外科干预控制的出血、需要静脉应用血管活性药物；③颅内出血（除外脑微量出血、脑梗死后出血性转化，包括椎管内出血），或经尸检、影像学检查、腰椎穿刺证实的亚型，或损害视力的出血。(https://www.daowen.com)
4型：CABG相关出血，包括围术期48小时内出现颅内出血；关胸后为控制出血而再次开胸手术；48小时内输入全血或浓缩红细胞≥5 U；24小时引流管引流≥2 L。
5型：①可能的致命性出血；②确定的致命性出血（明显出血或者经尸检、影像学检查确认）。
（2）质子泵抑制剂的使用
1）质子泵抑制剂（PPI）对抗血小板治疗的影响：因氯吡格雷与质子泵抑制剂的代谢均可通过CYP2C19途径，形成相互竞争性代谢抑制，从而影响氯吡格雷的抗血小板疗效。然而，大规模临床随机对照研究出现矛盾现象，即部分研究支持某些PPI如奥美拉唑（omeprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）、雷贝拉唑（rabeprazole）抑制氯吡格雷抗血小板的作用，也发现有些PPI如泮托拉唑（pantoprazole）没有类似作用；而部分研究没有发现PPI联用氯吡格雷或普拉格雷心脏事件显著增加，需要时可以联用。目前对PPI联用氯吡格雷，甚至普拉格雷还有较大的争议，而对H2受体阻滞剂则认为可安全使用。
2）PPI与P2Y12受体拮抗剂联用的建议：既往有消化道溃疡、出血史，或者有多重消化道出血的危险因素如幽门螺杆菌阳性、年龄≥65岁、同时接受抗凝、使用糖皮质激素，以及非固醇类抗炎药，氯吡格雷可与PPI合用，最好不用奥美拉唑而服用泮托拉唑；对于不伴有上消化道出血危险因素的患者，服用PPI并未显著获益，可不服用。