5.7.1 下肢动脉疾病
（1）下肢动脉疾病的病因：下肢动脉疾病（lower extremity artery disease）的主要病因是动脉粥样硬化。吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的主要危险因素。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最显著。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合征或先天异常等。
患下肢动脉疾病的高危人群包括：①年龄≥70岁；②年龄为50～69岁，有吸烟或糖尿病病史；③年龄＜50岁，有糖尿病和一项其他动脉硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年；④劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；⑤下肢脉搏检查异常；⑥已确诊的冠状动脉疾病、脑血管疾病或肾动脉疾病患者。
（2）下肢动脉疾病的临床表现
1）无症状下肢动脉疾病：大部分患者无肢体缺血的症状，即没有典型的间歇性跛行。但这些患者通常存在下肢功能下降，并且发生心血管缺血事件的危险性增高。无论有无症状，下肢动脉疾病患者都有类似的危险因素，且绝大部分患者有全身动脉粥样硬化。即使下肢动脉疾病无症状，临床预后也较差，尽早筛查下肢动脉疾病有助于识别心血管缺血危险的高危人群。所有下肢动脉疾病患者均为心血管事件的高危人群，与确诊的冠状动脉疾病患者同等危险。
2）间歇性跛行：是指劳力诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适或单纯疼痛。狭窄部位通常与下肢症状的相应表现相关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股动脉和腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。
3）严重肢体缺血：是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。严重肢体缺血患者通常表现为肢体静息痛，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。典型的严重肢体缺血患者通常需要麻醉止痛药；疼痛常导致患者睡眠紊乱，不能行走，严重影响患者的生活质量。其生活质量比终末期癌症患者还差。部分同时有糖尿病和严重肢体缺血的患者出现组织坏死，但因伴有神经病变而无疼痛表现。
4）急性肢体缺血：无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。缺血早期表现为皮肤苍白，但随着时间推移皮肤常出现发绀。厥冷是典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。有些患者有麻木和感觉异常，而糖尿病患者可能没有这些表现。在急性肢体缺血早期，感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱，是识别肢体处于缺血危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血晚期的表现，预示着组织缺失。
（3）病史与检查的要点
1）病史：询问病史时应包括以下内容：①所有下肢肌肉活动受限，或行走受限病史，包括疲劳、疼痛、麻木。应注意是否存在与休息或劳累相关并首发于臀部、大腿、小腿或足部的不适感。间歇性跛行可借助爱丁堡间歇性跛行问卷进行判断。②所有腿或足部的伤口不愈合。③直立或平卧位出现的腿或足部静息痛。
2）体格检查：①触诊股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉搏动。②听诊双侧股动脉有无杂音。③足部检查时应脱去鞋袜，注意观察皮肤颜色、温度和有无破损。若有破损，应对损伤区域进行评估，是否存在溃疡。④严重的下肢动脉疾病可能还有以下表现：肢体远端毛发脱落，皮肤营养性改变和杵状指，应认真检查与记录。⑤评估脉搏搏动的强度，并按以下形式记录：0为消失；1为减弱；2为正常；3为增强。
3）踝肱指数与分段压力测定：静息和运动后即刻测量踝部血压和踝肱指数（ABI），能对动脉狭窄的动力学功能分级提供客观依据，同时也能鉴别血管性和非血管性跛行。由血管病变引起跛行的患者，在运动后踝部血压和ABI降低。对于椎管狭窄或其他非动脉性疾病造成的功能受限引起的假性跛行，尽管有提示跛行的症状，但其运动后ABI值正常。
静息ABI：是指静息时足背动脉或胫后动脉与肱动脉收缩压的比值，可为下肢动脉疾病的诊断提供客观标准。①测量方法：患者仰卧休息10分钟后，测量足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧肱动脉的收缩压，计算其比值。②结果判定：ABI正常值为0.90～1.30。ABI＜0.9为异常；ABI 0.41～0.90表明血流轻到中度减少；ABI≤0.40，血流严重减少；ABI＞1.30，表明动脉僵硬、钙化等。③预测价值：与下肢动脉造影的比较研究证实，ABI在0.90时，其阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总准确率为98%。ABI＞0.50，表明在随后的6.5年随访期间进展为严重肢体缺血的可能性较小。ABI＜0.40，患者很可能发生缺血性静息痛。ABI越低，发生缺血性静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险越高。同时，ABI也能评估治疗措施的疗效。④与心血管疾病及事件的相关性：流行病学资料表明，ABI异常常提示患者可能存在其他部位的动脉粥样硬化性疾病。低ABI值对总病死率和心血管病死率有预测价值，低ABI值人群心血管病死率相对风险增加3～4倍。ABI是预测患者发生心血管缺血事件的强有力的指标。要求所有下肢动脉疾病高危患者进行常规检查ABI。当高度怀疑下肢动脉疾病而静息ABI值正常时，运动ABI和测量踝部血压对确定诊断有帮助。⑤趾臂指数：长期患糖尿病、年老以及终末期肾病正在透析患者，因为中层动脉硬化与下肢动脉僵硬，ABI值异常升高（＞1.30），或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可通过趾收缩压和趾臂指数（TBI）诊断下肢动脉疾病，TBI＜0.70即可诊断。
运动ABI：使用固定或分级的马达驱动的标准平板运动方案，可获得因跛行而使下肢功能受限的客观证据。接受下肢运动训练的跛行患者，运动试验可确定肢体的功能情况，评估非血管性运动的耐受性并证实其安全性。运动ABI适用于：①静息ABI值正常的下肢动脉疾病患者；②客观记录下肢动脉疾病伴跛行患者的症状受限程度；③客观评定治疗跛行的措施引起的功能改善；④在有劳力性下肢症状的患者，鉴别跛行和假性跛行；⑤在跛行患者开始正式训练前，提供能证实运动安全的客观证据并使运动治疗措施个体化。评估老年患者或不能完成运动患者的跛行对功能的影响和对治疗的反应，可采用6分钟步行试验。
ABI检测的适用人群：①下肢动脉疾病的高危人群应测量静息ABI。若ABI正常，至少5年测定1次。当ABI的变化值≥0.15时，表示变化有显著性。②间歇性跛行患者应测量ABI。若静息ABI正常，应测量运动后ABI。③已诊断为外周动脉疾病者，不管疾病的严重程度如何，都应测量双下肢ABI，确定ABI的基线值。④已接受下肢动脉血管成形术的患者，应定期测量静息ABI，必要时测量运动后ABI。⑤临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者，进行TBI检查以确定下肢动脉疾病的诊断。⑥结合测定平板运动试验在运动前和运动后的ABI值，以鉴别动脉性跛行和非动脉跛行。
节段压力测定：是指在肢体不同水平上放置袖带测量动脉压。多数情况下，血压袖带放在大腿上部、大腿下部、小腿上部和踝上方的小腿下部。同ABI相比，节段压力分析能准确判断患者动脉狭窄的位置。
临床选择：下肢动脉疾病应当首选静息ABI检查，对于症状提示下肢动脉疾病而静息ABI正常或处于临界值的患者，运动ABI可用于明确诊断和功能程度的判定，也可用于间歇性跛行患者治疗前后的评价。阶段压力测定、脉搏容积记录、体积描记法也可作为一线的检测方法用于下肢动脉疾病的临床诊断。
4）影像学检查
肢体双功超声检查：可用于判断下肢动脉疾病的解剖位置和狭窄程度，在评价动脉瘤、动脉夹层、腘动脉筋膜室综合征、囊状淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的软组织肿块方面具有较大的临床价值。诊断髂动脉到腘动脉之间≥50%的管腔狭窄的敏感性和特异性为90%～95%，肠积气或扭曲、致密的钙化等异常情况会影响检查的准确性。有多处狭窄时下游狭窄检查的敏感性降低，为60%～65%。双功超声也可用于下肢动脉疾病需要血运重建治疗患者的判定，其准确率为84%～94%，可以代替动脉造影用于腹股沟下旁路移植术时选择最合适的胫部血管进行远端吻合。
CT血管造影（CTA）：用于判断下肢动脉病变的解剖学位置和严重狭窄。对MRI血管显像检查（MRA）禁忌的患者，CTA可作为MRA的替代检查。CTA检测闭塞性病变的准确性良好，敏感性和特异性达到94%～100%。检测狭窄病变的准确性略低。CTA和经导管血管造影结果的一致性为85%，但CTA在观察者之间的差异较大，并且因为扫描厚度的问题会遗漏局限狭窄。扫描从腹主动脉至足部，需要造影剂100～180 ml，获取图像时间为35～66秒，辐射剂量是经导管血管造影剂量的1/4。与经导管血管造影相比，CTA在三维成像方面可以在空间自由旋转，有助于评价偏心狭窄；CTA时静脉注射的造影剂能充盈所有的侧支血管，使闭塞远端动脉显影，而经导管血管造影不能观察到闭塞的动脉远端；若发现有组织环绕在显影的动脉周围，提示腘动脉狭窄或闭塞是因为动脉瘤、腘动脉筋膜室综合征和囊外膜疾病，而经导管血管造影不能提示。CTA的不足之处为：空间清晰度比数字减影血管造影低，静脉显影会掩盖动脉造影，两侧下肢造影不对称会漏掉部分血管的动脉相。CTA较MRA的优势在于有器械置入物时检查比较安全，并且有较高的清晰度，能提供血管壁钙化的图像；不足之处是造影剂的肾脏毒性和接受X线辐射。MRA和经导管血管造影的准确性接近，检测＞50%狭窄的敏感性和特异性都在90%～100%，使用Gd造影剂增强MRA时准确性最高。MRA有其局限性，因为湍流会高估狭窄的程度；金属夹会引起类似血管闭塞的假象；安装起搏器、ICD和金属瓣膜、脑动脉夹的患者不能安全地接受扫描。
经导管血管造影：被认为是诊断下肢动脉疾病的金标准。导管越接近靶病变，图像质量越好，所需造影剂的量也越少。选择和超选择放置导管有利于提高图像质量，尤其是在肾功能不全或更近端注射造影剂不能显示远端闭塞动脉时。双功超声、CTA、MRA技术在某些情况下，如严重肢体缺血患者的下肢血流灌注较差、膝以下血管在数字减影血管造影难以识别时，优于经导管血管造影。双功超声、CTA、MRA技术有助于识别罪犯血管、准备合适的器械以及选择最好的手术入路。血管造影的不足之处包括：存在有创检查相关的并发症，甚至发生心血管不良事件；造影剂导致的肾毒性虽然发生率低，但也很严重；难以避免造影剂过敏反应。需要注意的是，某些不良事件包括穿刺点并发症、肾毒性和血管栓塞，在术后不会很快表现出来，应当在血管造影2周内进行随访。
临床选择：下肢动脉病变的定位和考虑血运重建治疗的患者应当选择多普勒超声、CTA或MRA进行检查，在决定治疗前主张解剖学影像资料应该与血流动力学检查治疗联合分析。
（4）下肢动脉疾病的诊断：对于老年合并动脉粥样硬化危险因素的患者，均要进行爱丁堡间歇性跛行问卷。对于高度怀疑下肢动脉疾病者，应当进行ABI检查（包括运动平板试验）。如果ABI异常，应进一步进行多普勒超声等影像学检查。
1）间歇性跛行问卷：临床判断患者有无间歇性跛行，可采用爱丁堡间歇性跛行问卷（表5-3）。
表5-3 爱丁堡间歇性跛行问卷(https://www.daowen.com)
2）分期与分类：下肢动脉疾病确立后，临床上应当进行Fontaine's分期或Rutherford's分类（表5-4、表5-5）。
表5-4 Fontaine's分期
表5-5 Rutherford's分类
（5）下肢动脉疾病的治疗
1）药物治疗：药物治疗的目的是纠正危险因素，减轻下肢动脉粥样硬化；改善下肢血运障碍，缓解间歇性跛行患者的症状，增加步行距离。无论是否接受血运重建治疗，药物治疗尤其是纠正动脉粥样硬化危险因素的治疗是基础和最为关键的治疗。
2）缓解缺血功能障碍：用于有症状且影响日常活动的间歇性跛行患者。①西洛他唑（cilostazol）：对无心力衰竭的下肢动脉疾病和间歇性跛行患者，能有效改善症状和增加行走距离。用法为每次100 mg，每日2次。与安慰剂对比，在治疗12～24周后，最长行走距离提高40%～60%。口服西洛他唑常见的不良反应是头痛、头晕、心悸、腹泻、大便异常等。②己酮可可碱：对跛行患者的临床效果并不确切，但可以作为西洛他唑治疗间歇性跛行的替代药物。用法为每次400 mg，每日3次。主要不良反用为咽痛、消化不良、恶心、腹泻。③草酸萘呋胺：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2011年指南中推荐草酸萘呋胺作为首选治疗，未推荐西洛他唑、己酮可可碱和肌醇烟酸用于治疗间歇性跛行。
3）下肢动脉疾病的介入和外科手术：对于无症状的下肢动脉疾病，不主张进行血运重建治疗（介入或外科）作为预防性治疗措施。对于间歇性跛行患者，应当考虑症状的严重性、患者认为明显的功能丧失、药物治疗失败、没有明显的合并症、血管解剖适合血管成形术和适当的风险/效益比等因素，以决定是否实施血管成形术。对于间歇性跛行保守治疗无改善，可考虑血运重建治疗，而影响日常生活、丧失活动能力者，其罪犯病变位于主动脉/髂动脉，血运重建治疗应该作为首选。
支架置入术：是治疗髂总动脉和髂外动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法。经皮腔内血管成形术干预后效果持续的时间，一般髂动脉最长，越靠远端则越短；长病变或闭塞病变、多发或弥散病变以及存在糖尿病、肾功能不全、吸烟患者，维持时间相对较短。选择合适的患者是取得满意效果的关键。选择介入治疗的患者应基于TASC分型、患者症状的严重程度、合并症情况以及外科血管成形术的危险进行综合考虑。因跛行需要进行主动脉、髂动脉血管成形术的患者，应进行TASC分型。主张A型病变进行介入治疗，D型病变选择外科手术。
外科血管成形术：跛行患者很少需要外科手术，仅需充分纠正动脉硬化危险因素，加强锻炼以及充分药物治疗。防止间歇性跛行患者出现有截肢危险的严重缺血不是外科手术的指征。间歇性跛行患者有下列情况可考虑外科手术：①经非手术治疗无明显的功能改善；②肢体动脉解剖情况良好，可维持术后的临床效果；③外科血管成形术的心血管危险性较低。50岁以前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化的进展较快，外科干预的效果可能较差，常需再次处理和替换移植血管。有跛行的患者，开始时采用的治疗策略通常为介入治疗，对于解剖不适合介入治疗的患者可施行外科手术。
4）慢性严重下肢缺血的处理：对于严重肢体缺血患者，应立即评估并治疗存在的可增加截肢的危险因素。虽然严重缺血常为慢性过程，但若不进行血管成形术，血流障碍加重可增加截肢的危险。临床上遇到疑似严重肢体缺血者，应立即判断是否为缺血所引起，并评估缺血部位、存活肢体的病情、治疗的获益与风险，以及考虑介入或外科血管成形术。同时要认真区别急性肢体缺血和由于血管侧支形成所致的亚急性或慢性肢体缺血，因涉及是否实施紧急干预策略。
对严重肢体缺血患者，可采用介入治疗、外科手术或两者联合的血管成形术，除非患者生存时间有限，或组织坏死、肌肉挛缩，或身体状况很差且不能独立活动。有严重肢体缺血、皮肤溃疡及有肢体感染证据的患者，应立即予以对症治疗。外科手术和介入治疗不适用于肢体血流灌注严重减少（如ABI＜0.4）但无临床症状的严重肢体缺血患者。
在严重肢体缺血终末期，或出现危及生命的缺血情况，或存在严重的并发感染的液性及气性坏疽时，应尽快实施截肢手术，以防止更为严重的或危及生命的循环系统衰竭。已行截肢手术的患者是否适合进行血管成形术，主要依据截肢部位的血流灌注是否充分、是否利于恢复而决定。对于有严重的足部承重部分血管狭窄，出现持续弯曲挛缩、严重肢体麻痹，难治性缺血性静息痛、败血症或由于并存疾病影响生存率时，应首先考虑截肢手术。
严重肢体缺血采用手术治疗的目的主要是缓解严重外周动脉疾病所致的临床症状，如缺血性静息痛、溃疡或远端肢体坏疽。同时，也要考虑患者既往是否接受过血管成形术、拟采用的手术方法以及患者术后的恢复能力。
5）急性下肢缺血的处理：急性肢体缺血是由于下肢血流灌注急剧降低，若不能马上识别出来并立即治疗，则可造成肢体坏死。对于突然发生的肢体疼痛和体征（无脉性搏动、苍白、感觉异常和麻痹）的患者，应立即检查并证实是否为缺血性改变。一旦证实，立即准备并实施急诊干预（溶栓、介入或外科手术治疗）。
动脉内溶栓：静脉内溶栓效果差且不良反应多，经导管动脉内溶栓对治疗由急性动脉闭塞所致的肢体急性缺血疗效确切。经导管动脉内溶栓包括动脉内局部使用溶栓药物和（或）使用机械血栓去除装置清除血栓。其优势在于，对有严重并存疾病临床情况复杂的患者，风险小于外科手术，而且可通过远端流出道清除血栓，改善长期预后。目前主张14天内急性肢体缺血患者应当经导管动脉溶栓，机械去除血栓装置仅作为辅助治疗手段。
急诊干预措施的选择：①急诊血运重建治疗适用于危及生存能力的急性下肢缺血。②急诊血管内治疗时，应当选择导管内溶栓合用机械去除血栓装置，以达到缩短再灌注时间的目的。③外科手术适用于有运动或严重感觉缺失的急性缺血患者。④没有运动缺失且症状发生＜14天的急性缺血患者，可考虑血运重建治疗。⑤所有急性下肢缺血患者，肝素治疗应当尽早开始。缺血时间和闭塞部位是能否通过血运重建治疗和挽救肢体的关键因素。有急性肢体缺血但无存活肢端的患者，不再评估病变情况或尝试进行血运重建治疗。
（6）间歇性跛行的康复训练
1）指导跛行锻炼的疗效：指导跛行锻炼计划中的规律行走，可以提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并能减轻每次行走或每段行走距离的跛行症状。指导跛行锻炼的疗效逐渐产生，在4～8周后明显见效，坚持12周以上功能进一步改善，是缓解跛行症状的最有效的治疗方法。
2）指导跛行锻炼的方法：每次至少进行30～45分钟的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少坚持3次，持续至少12周。参加指导训练的跛行患者无痛行走时间平均增加180%，最长行走时间增加120%。尚无证据表明非指导性锻炼对间歇性跛行患者是否有益。
3）指导跛行锻炼的注意事项：跛行患者常伴有或潜在的冠心病、高血压等心血管疾病，在实施有计划的指导性锻炼以前，要进行心血管事件风险的评估。建议检查心电图、心率、血压和血糖，重点进行有12导联心电图监测的标准运动平板试验，以评价患者是否存在缺血症状、心电图检查ST-T改变或心律失常，并为跛行患者建立锻炼处方提供跛行阈值以及心率和血压反应的信息。