6.1.6 冠心病的康复
（1）冠心病康复的重要性及主要内容
1）冠心病康复的重要性：发达国家的经验表明，冠心病死亡率的大幅下降得益于冠心病的康复与二级预防。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%和心血管死亡率7%～38%。另有大量研究证实，稳定性心绞痛、CABG、PCI、各种原因的心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后及心脏移植术后患者，均可从心脏康复治疗中获益。大量研究还显示，心脏康复能够延缓粥样硬化的进展，降低急性冠状动脉事件的发生率与住院率，接受心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45%。最近美国一项对60万例老年住院冠心病（急性冠状动脉综合征、PCI或CABG）患者5年的随访研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少21%～34%，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数（≥25次）组降低34%，低康复次数（1～24次）组降低21%，效果与心血管预防用药（如他汀类药物或β受体阻滞剂）相当，而费用显著降低。至今，我国的康复集中在肢体功能的康复，如脑卒中后或创伤后康复，而心脏康复正处于发展阶段。面对我国人口众多和冠心病高发病的趋势，冠心病康复势在必行。
2）冠心病康复的主要内容
生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学运动以及睡眠管理。2004年公布的INTERHEART研究，是52个国家（包括中国）262个中心的15 152例患者和14 820例健康人的对照调查，结果表明全世界各个地区、不同年龄和性别的人群患AMI的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90%和94%。
双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。
循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证用药是心脏康复的重要组成部分。
生活质量的评估与改善：冠心病康复的目的是提高患者的生活质量，使患者尽可能地恢复到正常或接近正常的生活质量水平，因此在冠心病康复和治疗过程中要定期评估生活质量状况。
职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能否回归社会，继续从事其以前的工作或病后力所能及的工作是必须重视的问题。
（2）冠心病康复治疗的分期：冠心病康复治疗分为3个时期，即院内康复期（I期）、院外早期康复（Ⅱ期）、院外长期康复（Ⅲ期）。
1）院内康复期（I期）：为住院期间的冠心病患者提供康复和预防服务。此期康复的目标是缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增强患者的自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞并发症），提醒戒烟并为院外早期康复提供全面完整的病情信息。
2）院外早期康复（Ⅱ期）：又称为门诊康复期，是冠心病患者整个康复过程的核心阶段。既是院内康复（时间短）的延续，又是院外长期康复（Ⅲ期）的基础。一般在出院后1～6个月进行。PCI、CABG后2～5周常规进行。除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，此期康复计划增加了每周3～5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30～90分钟，共3个月左右。推荐康复运动次数为36次，＞25次。主要目标是恢复日常生活能力和回归工作。
3）院外长期康复（Ⅲ期）：又称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的院外患者提供预防与康复服务，是院外早期康复的延续。此期部分患者已恢复日常活动或已恢复至可重新工作。为减少心肌梗死或其他的心血管风险，必须进一步强化生活方式的改变，继续实施运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。此期运动的指导应当因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复仍需医学监护。对于低危和部分中危患者可进入Ⅲ期康复，高危和部分中危患者应转上级医院继续康复。
（3）冠心病院内康复期的主要内容
1）早期病情评估：进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前的症状及药物治疗情况；明确冠心病的危险因素，制订相应的干预计划。
推荐使用调查表进行调查，调查项目包括：①目前疾病：AMI后、CABG后、PCI后、心力衰竭急性期、不稳定性心绞痛、置入起搏器或ICD、其他。②目前症状：典型或不典型心绞痛、呼吸困难或气短、眩晕、血压是否达标、血糖是否达标、其他或无。③既往史：高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、其他如骨关节活动受损。④目前的用药情况：抗血小板药物、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物、硝酸酯类药物、其他。⑤治疗效果：有效、无效。
对冠心病的危险因素也推荐使用调查表，调查的项目包括：①吸烟：吸烟年限与每日吸烟支数、住院时戒烟、既往吸烟（戒烟＞6个月）、既往吸烟（戒烟≤6个月）、无吸烟史。②血脂异常：入院前血脂水平异常、入院后血脂水平异常（如TC、LDL-C、TG、HDL-C的数值）、正常。③超重或肥胖：目前的身高（m）、体重（kg）、计算体质量指数（kg/m2）；BMI属于正常（18.0～23.9 kg/m2）还是超重（24.0～27.9 kg/m2）、肥胖（≥28.0 kg/m2）。④嗜酒：饮酒年限、每日饮白酒（度数）/红葡萄酒/啤酒（g）。⑤压力及心理问题：高心理压力水平史、以前心理或精神治疗史、表现或行为（生气、抑郁、敌意、孤独）、无。⑥缺乏体力活动：住院前体育运动，注明每周＜3次，每次＜20分钟，连续时间＜3个月，规律运动。
2）患者教育：院内康复期是最佳的教育时期。教育内容有：为患者分析发病原因，从而避免再次发病；让患者了解冠心病的相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病的危险因素，提高患者的依从性。对患者家属的教育也同样重要。一旦患者身体状况稳定，有足够的精力和思维敏捷度，并且知晓自己的心脏问题即可开始患者教育。教育的重点是生存教育和戒烟。生存教育的步骤为：请患者回顾心脏疾病发作时的症状和征兆；关于胸痛或不适的特征，如何识别胸痛不适症状与心脏疾病有关；如何采取有效治疗与康复，使不良心脏事件再发的可能性减小；如一旦发生胸痛不适应积极处理，首先停止正在从事的任何活动，马上坐下或躺下；1～2分钟后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油1片，并根据症状有无缓解的情况可每3～5分钟舌下含服1片，总量不宜超过3片。经上述处理后，症状仍不缓解或不具备硝酸甘油急救药物，应立即拨打120急救电话，就近送医。心脏事件发生后患者戒烟干预成功率高，多个专业医务人员（如心内科医生、康复科医生、护士等）共同参与可提高戒烟率。
3）运动康复与生活方式指导：目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。运动康复开始的参考标准为：过去8小时内无新发或再发心绞痛；心肌损伤标记（CK-MB、肌钙蛋白）水平无进一步升高；无明显心力衰竭失代偿的征兆（静息时呼吸困难伴湿性啰音）；过去8小时内无新发的严重心律失常或心电图改变。通常康复干预于入院24小时内开始，如果病情不稳定，可延迟至3～7天后酌情进行。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走、病室内步行，以及上一层楼梯或固定踏车训练。此期运动康复必须在心电和血压监护下进行（推荐使用遥测运动心电监护系统），运动量宜控制在较静息心率升高20次/分左右，同时患者感觉不太费力（Borg评分＜12）。如果运动或日常活动后心率升高＞20次/分，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动。
4）出院计划：给予出院后的日常生活及运动康复的指导，评估出院前功能状态，建议出院前进行运动负荷试验或6分钟步行试验，客观评价患者的运动能力，为指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据；告知患者复诊时间，重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划。
（4）冠心病院外早期康复的目标与内容
1）康复对象的选择：对AMI和（或）急性冠状动脉综合征恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛、NYHA心功能分级Ⅳ级、未控制的严重心律失常、未控制的高血压（静息收缩压＞160 mm Hg或静息舒张压＞100 mm Hg）患者。(https://www.daowen.com)
2）患者评估：综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标记、超声心动图检查、运动负荷试验及心理评估等，对患者进行评定及危险分层。
冠心病患者的危险分层如下：①低危（每一项都存在）：运动或恢复期无心绞痛症状或心电图检查显示缺血性改变；无休息或运动引起的复杂心律失常；AMI溶栓后血管再通，PCI或CABG后血管再通且无并发症；无心理障碍（抑郁、焦虑等）；LVEF＞50%；功能储备≥7.0代谢当量（metabolic equivalent，METS）；肌钙蛋白正常。②中危（存在任何一项）：中度运动（5.0～6.9 METS）或恢复期出现心绞痛或心电图检查显示缺血性改变；休息或运动时未出现复杂心律失常；AMI、PCI或CABG后无心源性休克或心力衰竭；无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）；LVEF 40%～49%；功能储备5.0～7.0 METS；肌钙蛋白正常。③高危（存在任何一项）：低水平运动（＜5.0 METS）或恢复期出现心绞痛或心电图检查显示缺血性改变；休息或运动时出现复杂的室性心律失常；AMI、PCI或CABG后并发心源性休克或心力衰竭；严重心理障碍；LVEF＜40%；功能储备≤5.0 METS；肌钙蛋白升高。
3）运动负荷试验：是患者运动康复前的重要检测指标，用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方的制订及疗效评价。常用的运动负荷试验方法有心电图运动试验和心肺运动试验。心肺运动试验的禁忌证，以及终止指征与心电图运动试验相同。临床上根据患者的能力水平进行极量、次级量、症状限制性运动试验。极量运动试验很少用于冠心病患者；次级量运动试验要预先设定终点，通常为预测最大心率的70%～80%，或峰值心率为120次/分，或为主观设定的代谢当量（METS）水平。
4）纠正不良生活方式：改善不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良的生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体重和进行睡眠管理。
5）常规运动康复程序：经典运动康复程序包括3个步骤，即准备运动（热身运动）、训练阶段、有氧运动。运动方式包括运动康复、阻抗运动、柔韧性运动等，太极拳、八段锦等中医传统的康复方法也有利于冠心病的康复。
6）恢复工作的指导：临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽然恢复，但未回归工作岗位。患者的社会功能明显受损，不仅影响生活质量，而且造成社会劳动力损失。在PAMI-Ⅱ研究中，低风险心肌梗死患者（年龄＞70岁，LVEF＞45%，1～2支血管病变且PCI成功）后2周即重返工作，结果所有患者均未发生心脏不良事件。有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复工作能力的速度较快；生活自理能力越强的患者，平均住院时间越短。心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分，是事件后恢复工作能力最佳的独立预测因子。心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作的预测因子。与不能完全回归工作相关性的因素有糖尿病、较高年龄、心电图检查Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛，某些心理变量，如信任感、工作安全感、患者对残疾的“主观感受”和医患双方对康复的期望值等并未得到研究的证实。指导患者回归工作主要依据运动负荷试验所测得的实际运动能力。
（5）冠心病的运动康复程序：根据患者的危险评估及危险分层给予运动指导，其中运动处方作为关键。需要特别指出的是，每位冠心病患者的运动康复方案，必须根据患者的实际情况制定，既要遵循个体化的原则，也要遵循普遍化的指导原则。
1）经典运动康复程序
第一步：准备运动（热身运动）。多采用低水平的有氧运动，持续5～10分钟。目的是放松与伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。
第二步：训练运动。包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30～90分钟，其中有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。
第三步：放松运动。有利于运动系统的血液回到心脏，避免心脏负荷突然升高诱发心脏事件。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或柔韧性训练，根据患者的病情轻重可持续5～10分钟，病情越重，放松运动持续的时间越长。
2）有氧运动
有氧运动方式：有步走、慢跑、骑车、游泳、登楼梯、划船以及器械上行走、踏车等，每次运动20～40分钟。建议初始从20分钟开始，根据患者运动能力逐步延长运动时间。运动频率3～5次/周，运动强度为最大运动强度的50%～80%。体能差的患者，初始运动强度设定在较低水平，随着体能的改善，逐步增大运动强度。对于体能好的患者，初始运动强度应设置在较高水平。通常采用心率评估运动强度。
确定运动强度的方法：心率储备法、无氧阈值、目标心率法（运动负荷试验测定）和自我感知劳累程度分级法。推荐运动负荷试验结合自我感知劳累程度分级法评估运动强度。心率储备法临床最常用，不受β受体阻滞剂的影响：
其目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度（%）+静息心率。
无氧阈值法通过心肺运动试验或血乳酸阈值获得，无氧阈值水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动强度是冠心病患者的最佳运动强度。目标心率法是在静息心率基础上增加20～30次/分，体能差和体能好者分别选用此范围的最低值和最高值。自我感知劳累程度分级法通常采用Borg评分法（6～20分）。
3）阻抗运动
冠心病阻抗运动形式：多采用循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体重（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带，其中弹力带特别适合于阻抗训练。每次训练8～10组肌群，躯体上部肌群和躯体下部肌群可交替训练，每周2～3次或隔日1次。初始强度推荐为：上肢为1次最大负荷量（即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，1个人仅1次重复能举起的最大重量）的30%～40%；下肢为50%～60%；Borg评分11～13分。注意运动前必须有5～10分钟的热身运动，最大运动强度＜50%～80%。切忌用力时呼气，放松时吸气，避免Valsalva动作。
阻抗运动时期的选择：PCI后至少3周，并且在连续2周有医学监护的有氧运动训练后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，并且在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不要进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。
4）柔韧性运动：躯体与关节的柔韧性很重要，尤其老年人普遍柔韧性差，使日常活动能力降低，柔韧性训练对于老年人更为重要。应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。运动强度为有牵拉感而无疼痛感觉。每一部位拉伸时间为6～15秒，逐渐延长到30秒，如可耐受可延长到90秒，训练期间正常呼吸；每个动作重复3～5次，总时间10分钟左右，每周3～5次。