8.6.10　室性心动过速/心室颤动风暴

（1）电风暴的定义：室速和心室颤动风暴统称为电风暴。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南将电风暴定义为：24小时内自发≥2次的室速或心室颤动，需要紧急治疗的临床症候群。目前临床已经常规使用电风暴（electrical storm）这个名词。2013年我国心律失常紧急处理专家共识建议沿用《2006年ACC/AHA/ESC指南》关于电风暴的定义。

（2）电风暴的发生机制：常见于严重心肌缺血、AMI、心力衰竭、低氧血症、外科手术、严重心肌炎、长Q-T间期综合征、电解质紊乱等，也见于置入ICD后不适当放电。多数患者具有器质性心脏病与心功能障碍，少数无器质性心脏病的证据。电风暴的心电图表现为各种类型的严重的室性心律失常，常见单形性室速、多形性室速与心室颤动。心室颤动是电风暴最严重的表现，也是电风暴中各种室性心律失常的结果。(https://www.daowen.com)

（3）电风暴的临床分类：目前尚无统一的分类标准，常以病因或交感神经活性进行分类，如心肌缺血性电风暴、交感性电风暴、假性交感性电风暴等。假性交感性电风暴是由低血钾、潜在低血钾、部分延长Q-T间期的药物或存在K+通道病而直接诱发的室速或心室颤动。低钾性电风暴常合并窦性心动过速，易被误认为交感神经兴奋现象，在低钾血症合并室速时易被诊断为交感性电风暴。如果不合理应用抗心律失常药物，常会导致严重后果。假性交感性电风暴的共同临床特点为：①心肌病变严重伴心力衰竭，利尿剂治疗后产生低钾血症，血钾＜3.0 mmol/L，或有潜在低钾血症伴有Q-T间期延长；②短时间内（1小时）内反复发生单形性或多形性室速，少数患者发生尖端扭转型室速，甚至心室颤动，发病急，必须立即处理；③在严重低钾血症没有纠正之前如果选择胺碘酮静脉注射，可使原有的心律失常恶化，或诱发尖端扭转型室速发作及其发作频率增高，也可反复发生心室颤动；④β受体阻滞剂治疗无效；⑤电除颤有效，但反复发作；⑥补钾效果显著，纠正低血钾后心律失常缓解或消失。

（4）电风暴的处理原则：①纠正诱因和加强病因治疗，如缺血性电风暴的诱因是心肌缺血，应当积极改善心肌灌注；交感性电风暴应当抑制交感神经的兴奋性；药物性电风暴多由延长Q-T间期的药物而引起，应当认真分析所用药物，对可疑药物立即停用；电解质紊乱引起者应当积极纠正电解质异常。②室速风暴发作时若血流动力学不稳定，尽快电复律。③室速电风暴的药物治疗首选胺碘酮，快速胺碘酮负荷可终止和预防心律失常发作，但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时或数天。同时联合静脉使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。胺碘酮可与利多卡因联用，在心律失常控制后，首先减少利多卡因的用量，胺碘酮逐渐过渡到口服治疗。④对于持续单形性室速，频率＜180次/分，且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室速。有血流动力学障碍的室速，必要时给予循环辅助支持，如主动脉球囊反搏等。⑤应当给予镇静、抗焦虑等药物，必要时实施冬眠疗法。⑥若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融治疗的可能性。