9.9　心脏联合瓣膜病

（1）病因：临床上风湿性心脏病常以复杂的联合瓣膜病形式出现，最常见的是二尖瓣病变与主动脉瓣病变共存，而三尖瓣病变和肺动脉瓣病变几乎不单纯存在。感染性心内膜炎、瓣膜黏液瘤样变性、Marfan综合征、类癌综合征等也常引起联合瓣膜病变。

（2）病理：联合瓣膜病的病理生理变化常较单瓣膜病变显著，对心脏功能的影响是综合性的。主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全临床上常见，其血流动力学变化显著，对心脏功能影响较大，极易导致左心衰竭。

（3）表现：联合瓣膜病的临床症状出现较早。即使一个瓣膜病变缓冲，另一个瓣膜病变的血流动力学变化，临床症状的缓解也是短期的，时间稍长会出现更严重的心力衰竭症状。联合瓣膜病可使杂音或心音发生改变，直接影响临床的判断。如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄时，主动脉瓣区收缩期杂音减弱，并且心尖区舒张期杂音也可减弱；二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全时，二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音减弱或消失。(https://www.daowen.com)

（4）诊断：对于出现心脏杂音的患者，应当常规进行影像学检查，特别是超声心动图检查。对于具有心脏杂音，同时存在联合瓣膜病易患病因的患者，超声心动图检查应了解各个瓣膜的情况，以尽可能发现联合瓣膜病变。早期诊断和早期治疗可显著改善预后，但需要鉴别以哪个瓣膜病变为主引起的血流动力学变化或心脏扩大，由此而导致的另一个瓣膜的功能性杂音。如主动脉瓣关闭不全时因反流血液冲击二尖瓣而造成的舒张期杂音，主动脉瓣狭窄导致心脏显著扩大而引起相对性二尖瓣关闭不全的杂音，二尖瓣狭窄和（或）关闭不全导致肺动脉高压而引起肺动脉瓣相对关闭不全的杂音等。

（5）治疗：联合瓣膜病的预后常较单瓣膜病变差，因此应当积极手术治疗。可采用双瓣膜置换术，甚至三瓣膜置换术，或某一瓣膜置换术而另一瓣膜球囊扩张或成形术。