4.1.2 脂蛋白的代谢
（1）血脂与脂蛋白的分类：与临床密切相关的血脂主要是TC和TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。TG是甘油分子中3个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的TC和TG必须与特殊的蛋白质（载脂蛋白）结合形成脂蛋白，才能被运输到组织中进行代谢。应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。其密度依次降低，颗粒直径依次变小。还有一种脂蛋白为脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]。
1）CM：血液中颗粒最大的脂蛋白，来自于肠道。其含TG近90%，因而其密度也最低。主要转运饮食中的TC和TG。正常人空腹12小时后采血时，血浆中无CM。餐后及某些病理状态下，血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光反射散射，血液外观浑浊。将含有CM的血浆置于4℃下过夜，CM会飘到血浆表面，呈奶油状，是检查CM的简便方法。
2）VLDL：由肝脏合成，主要转运内源性TG。其含TG约55%，胆固醇20%，磷脂15%，蛋白质约10%。CM和VLDL统称为富含TG的脂蛋白。在无CM的血浆中，TG水平主要反映VLDL的多少。高VLDL血症时，空腹12小时的血浆透明，当TG水平＞3.39 mmol/L时，血浆才呈乳状光泽直至浑浊。
3）IDL：是VLDL向LDL转化的中间代谢产物，是具有自身特点的脂蛋白，也具有致动脉粥样硬化的作用。
4）LDL：是VLDL主要代谢产物，主要转运TC。其含胆固醇酯40%、游离胆固醇10%、TG 6%、磷脂20%、蛋白质24%，是血液中胆固醇含量最高的脂蛋白。血液中的胆固醇60%在LDL内。单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆LDL-C呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LDL-C浓度很高，血浆也不会浑浊。LDL-C中，载脂蛋白95%以上为载脂蛋白（apoprotein，apo）B100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。
5）HDL：主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apo A I为主。HDL是一类异质性脂蛋白，由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同的离心方法，可将HDL分为不同的亚组分。其在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从外周组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，为胆固醇逆转运。
6）Lp（a）：利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp（a）的脂质成分类似于LDL，但密度大，颗粒也稍大。其所含的载脂蛋白部分除含有LDL成分（胆固醇、磷脂和apo B100）外，还多含另一种特殊成分apo（a）。有关Lp（a）合成和分解代谢的机制目前了解尚少。
（2）载脂蛋白与脂蛋白受体
1）调节脂蛋白代谢的主要载脂蛋白：载脂蛋白为脂蛋白表面的蛋白质成分，在维护脂蛋白功能和代谢方面具有重要作用，如作为配基与脂蛋白受体结合、激活多种代谢酶等，并影响动脉粥样硬化的发生与发展。目前已见报道的载脂蛋白由20余种，大部分在肝脏合成。临床意义比较清楚的有apo A I、apo AⅡ、apo AⅣ、apo B100、apo B48、apo CⅡ、apo CⅢ、apo E、apo H、apo J和apo（a）等。
2）控制脂蛋白代谢的脂蛋白受体：受体与脂蛋白结合是胆固醇代谢的主要途径，也与各种血脂紊乱有关。不同的脂蛋白受体与脂蛋白结合时，以其中载脂蛋白作为配基。脂蛋白受体有多种，LDL受体研究最多。
LDL受体：由839个氨基酸组成，存在于多种细胞的表面，以肝细胞多见。主要参与LDL、CM残粒、VLDL残粒和IDL的分解代谢。细胞通过LDL受体摄取脂蛋白而获取胆固醇，LDL受体变异如细胞膜上受体缺失、减少、结合力降低等均可导致血脂异常，主要为血浆胆固醇明显升高，临床上表现为遗传性家族性高胆固醇血症。
LDL受体相关蛋白（LDL receptor related protein，LRP）：是一种膜结构受体。LRP与富含apo E的CM残粒具有高度亲和力。同时LRP通过与脂蛋白脂酶和肝脂肪酶之间的相互作用，调节肝细胞对脂蛋白残粒的结合与摄取。
gp330受体：是一种主要的肾膜蛋白。gp330受体在肾的近曲小管和脑室管膜细胞均有表达。其结合特性类似于LRP，而组织分布特点不同，在脂代谢中的作用尚未明确。(https://www.daowen.com)
VLDL受体：与LDL受体非常相似，主要存在于肌肉、脂肪和大脑组织中，可与含apo E的脂蛋白结合，作用尚未明确。
（3）主要脂蛋白代谢酶的特点
1）脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）：①血管内皮细胞合成和分泌，主要位于周围组织的毛细血管表面，由448个氨基酸组成；②参与血浆中CM、VLDL的分解代谢，调节TG的水解，释放游离脂肪酸供组织利用；③apo CⅡ是其激活剂，apo CⅡ缺乏时该酶活性显著下降；④LPL变异可导致高三酰甘油血症；⑤胰岛素缺乏的糖尿病患者由于LPL活性下降，引起富含TG的脂蛋白降解减慢，引起高三酰甘油血症。
2）肝脂肪酶（hepatic lipase，HL）：①肝细胞合成并存于肝内皮细胞中，由477个氨基酸组成；②参与CM残粒中TG和CM表面过多磷脂的水解，促进IDL向LDL转换，去除HDL2中的TG和磷脂，使HDL2转化为HDL3；③HL缺乏引起脂蛋白残粒、IDL与HDL水平改变。
3）卵磷脂胆固醇酰基转移酶（lecithin cholesterol acyl transferase，LCAT）：①由肝脏合成并分泌于血浆，由416个氨基酸组成的糖蛋白（glycoprotein，GP）；②主要作用于小颗粒的HDL和少数LDL，将其中卵磷脂第2位上的酯酰基转移到胆固醇，分别生成溶血卵磷脂和胆固醇酯，并参与HDL成熟过程；③LCAT缺乏时引起高胆固醇血症和胆固醇酯下降。
4）脂质转运蛋白（lipid-transfer proteins，LTP）：由肝细胞合成与分泌。LTP分为I型和Ⅱ型，LTP I型转运磷脂，LTPⅡ型又称为胆固醇酯转移蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP），在各类脂蛋白脂质成分特别是胆固醇酯的交换、转运过程中起着关键作用，如将HDL中的胆固醇酯转运到CM和VLDL中，同时将两者的TG转运到HDL。
5）脂蛋白（a）[Lp（a）]：①类似于LDL结构，密度介入LDL和HDL之间，主要在肝中合成，并非VLDL转化而来，也不能转化为其他脂蛋白的特殊脂蛋白。②同一个体血浆Lp（a）水平比较稳定，但不同种族人群相差较大（可达100倍），主要受遗传因素的影响。③Lp（a）能与LDL竞争LDL受体，在LDL受体缺陷时引起Lp（a）血浆水平变化；Lp（a）水平升高也能竞争性地与纤溶酶原受体结合，影响纤维蛋白原的降解。④大量流行病学调查证明，Lp（a）水平升高是动脉粥样硬化的独立危险因素，与冠心病、心肌梗死、脑卒中、血管再狭窄等密切相关。⑤Lp（a）水平升高可见于各种急性反应相、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
（4）脂蛋白的正常代谢过程
1）CM形成与代谢：食物脂肪经胃、十二指肠、小肠初步消化吸收，并与小肠黏膜细胞自身合成的载脂蛋白（apo B48和apo A）组装成CM并排泌入血流，在毛细血管壁上的脂蛋白脂酶作用下，CM中的TG不断分解，释放出游离脂肪酸和甘油，以供周围脂肪和肌肉等组织氧化利用。CM中的TG逐渐减少，颗粒随之变小，其剩余成分（主要为apo A I、apo C和TC）形成了新生的HDL颗粒（HDL3）。
2）VLDL与LDL形成与代谢：肝利用肠道吸收的乳糜残粒、小肠再吸收的胆汁酸、从脂肪组织中动员的游离脂肪酸与糖、脂肪、蛋白质的代谢中间产物作为脂质原料，与自身合成的载脂蛋白（apo B100、apo C和apo E）组装成VLDL并释放入血流，在脂蛋白脂酶作用下VLDL颗粒中的TG不断降解而释放出游离脂肪酸和甘油，并与HDL颗粒进行载脂蛋白分子间的交换，逐渐形成IDL，小部分IDL经肝apo B和apo E受体吸收，大部分则继续在肝脂肪酶的作用下使TG继续分解，最后形成LDL。在VLDL代谢过程中剩余成分形成少量HDL3颗粒。LDL主要成分是胆固醇酯和apo B100，主要通过LDL受体代谢，并在代谢过程中形成大小与密度不等LDL颗粒。LDL的大小由遗传因素决定，但也受到环境因素的影响，如饮食、肥胖、体力活动、疾病、药物等的影响。目前已发现12种LDL的亚组分，其中大而轻的LDL、中间型LDL和小而密的LDL具有更重要的临床意义。
3）HDL的形成与转化：肝和小肠合成和分泌原始的HDL，CM、VLDL代谢中的外表层物质形成HDL3，两者是含有磷脂、少量未酯化胆固醇和apo A I、apo C、apo E的小颗粒。在卵磷脂胆固醇酰基转移酶的作用下，外周组织细胞表面剩余的未酯化胆固醇被酯化和进入小颗粒内部，使小颗粒的胆固醇酯含量逐渐增多，颗粒随之变大并形成成熟的HDL（HDL2）。肝合成和分泌的胆固醇酯转运蛋白（CETP）的重要功能是，将HDL2内的胆固醇酯转运到含apo B脂蛋白（VLDL、IDL、LDL）中，同时将含apo B脂蛋白中的TG转运到HDL2中，而HDL2中的TG在肝脂肪酶的作用下分解，由此使HDL2转化为HDL3。
4）胆固醇的逆转运：乳糜微粒经系列代谢形成新生的HDL，新生的HDL吸收外周组织未酯化胆固醇并酯化，由此不断形成成熟的HDL（HDL2），在CETP的作用下，不断将从周围组织中摄取的胆固醇转交给IDL和LDL，由此构成了胆固醇的逆转运过程。CETP是胆固醇逆转运过程中的重要代谢酶。