9.7.1　三尖瓣狭窄

（1）病因：三尖瓣狭窄（tricuspid stenosis）多见于女性，绝大多数由风湿热引起，少见于先天性三尖瓣闭锁和类癌综合征。风湿性三尖瓣狭窄几乎均同时合并二尖瓣病变尤其是二尖瓣狭窄。约15%的风湿热患者发生三尖瓣狭窄，但明确诊断者仅有5%。

（2）病理变化：呼气时右心房和右心室压力阶差减小，吸气时增大，与呼吸时右心回心血量的减少或增多有关。当平均舒张期压力阶差＞4 mm Hg时，右心房平均压升高而引起体静脉淤血。静息时心排血量下降，运动时并无明显增多，右心房压显著升高，右心室压和肺动脉压无明显改变。

（3）症状：易疲乏（右心低排血量）+内脏淤血症状（胃肠道反应、全身不适感）。

（4）体征：胸骨左下缘舒张期杂音+体静脉淤血体征。杂音特点为低调“隆隆样”舒张中晚期递增型杂音，吸气时增强，呼气或吸气后屏气（Valsalva动作）时减弱，可伴有开瓣拍击音或舒张期震颤。因常伴有二尖瓣病变的杂音而掩盖三尖瓣病变的杂音。体静脉淤血体征表现为颈静脉充盈、肝脾肿大、肝颈静脉回流征阳性以及腹腔积液、外周水肿等。颈静脉充盈是反映右心房压升高最敏感的体表表现，肝肿大、腹腔积液和外周水肿出现于病情晚期（严重右心衰竭）。(https://www.daowen.com)

（5）检查：心电图检查显示Ⅱ、V1导联P波高尖，合并二尖瓣病变者P波增宽呈双峰状，无右心室肥大表现。X线见右心房扩大，下腔静脉扩张，但无肺动脉扩张。M型超声检查显示瓣叶增厚，前叶EF斜率减慢，舒张期与膈瓣呈现矛盾运动。二维超声显示瓣叶舒张期呈圆顶形，瓣叶增厚且活动受限，是三尖瓣狭窄的特征性改变。多普勒超声可估测跨瓣压力阶差。右心导管检查示三尖瓣跨瓣舒张压力阶差＞2 mm Hg，即可作出诊断。

（6）诊断：根据典型胸骨左下缘舒张期杂音、右心房扩大及体静脉淤血表现可作出诊断。必要时行超声心动图或右心导管检查以明确诊断。主要与右心房黏液瘤、缩窄性心包炎相鉴别。

（7）治疗：限制钠盐摄入，明显水肿时严格限制饮水量；应用利尿剂改善静脉淤血表现；有症状且右心室平均压达4～5 mm Hg，或三尖瓣面积＜1.5～2 cm2，应考虑实施三尖瓣分离术、球囊成形术或瓣膜置换术。因血栓形成率高，瓣膜置换宜选用人工生物瓣。