8.4.9 房颤的治疗
（1）治疗原则：①预防血栓栓塞；②复律并维持窦性心律；③控制心室率；④预防房颤发生的上游治疗，即针对房颤患者常见的基础疾病如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等，使用ACEI或ARB、β受体拮抗剂及他汀类药物等，有助于预防患有此类疾病患者房颤的新发或复发。
（2）治疗策略选择的依据：①房颤的类型、症状及其严重程度；②合并存在的心血管疾病、心功能状态；③患者年龄、一般情况、是否合并其他系统的疾病；④所选择的房颤治疗策略和方法的安全性和有效性；⑤治疗的长期目的和短期目的，包括降低病死率、减少心血管疾病事件、预防脑卒中、降低住院率以及改善生活质量等；⑥根据具体患者发生脑卒中的危险程度而选择抗栓治疗。
（3）节律控制策略：是目前房颤首要的治疗策略。益处：减轻或消除房颤所致的临床症状；消除心房和心室不规则的舒缩导致的血流动力学变化；降低栓塞和心力衰竭等主要并发症；减轻和消除心房重构；不需要长期抗凝和监测。不足：需要长期应用抗心律失常药物并需要长期随访；动态心电图检查仍可检测到阵发性房颤。
（4）心室率控制策略：临床研究表明，节律控制与心室率控制在预后方面具有同样的效果。因此，对于复律有禁忌、复律后易复发，以及药物出现严重不良反应等患者，可采取控制心室率的治疗策略。其优点是安全有效，患者易于接受；无需使用维持窦性心律的抗心律失常药物，避免了不良反应。其不利之处在于房颤可能由阵发性、持续性最终变为持久性房颤；心房重构持续存在并加重；需要长期抗凝治疗和频繁临床检测；少数心室率难以控制，即使心率控制后，也会因心律不规则而常出现临床症状。
（5）房颤治疗策略的选择：对房颤持续时间较短，但＞48小时者，经短时间抗凝后可转复心律。对房颤持续时间较长，已超过数周的患者，近期治疗的目的可选择控制心室率+抗凝治疗，待充分抗凝后可转复心律。如果心室率控制不能充分消除症状，转复和维持窦性心律应成为长期治疗的目标。一系列临床试验的结果显示，节律控制和心室率控制两种治疗策略对房颤患者的病死率和脑卒中的影响并无差别，主要原因可能为抗心律失常药物的不良反应抵消了节律控制中维持窦性心律给患者带来的益处。但对于相对年轻、房颤症状较重而不伴有器质性心脏病的患者，如孤立性房颤患者，节律控制仍是首选的治疗策略。对房颤症状较轻、合并有器质性心脏病的老年患者，心室率控制是一种合理的可供选择的治疗策略。一项房颤注册研究结果显示，对房颤病史＜1年的患者，选择节律控制多于心室率控制。与选择心室率控制比较，选择节律控制者年龄较轻，静息时心率较慢，症状明显且频繁发作，大多为近期诊断的房颤或阵发性房颤，而选择心室率控制者多为持续性房颤并伴有心力衰竭或心脏瓣膜病。
（6）药物复律
1）复律药物的选择：药物复律简便，患者易于接受。对不需要紧急复律的患者可药物复律，但转复的成功率低于电复律。抗心律失常药物偶可导致严重室性心律失常，甚至危及生命，对合并心脏明显扩大、心衰及电解质紊乱的患者应特别警惕。药物复律和电复律均存在血栓栓塞的危险，目前尚无临床研究对比其安全性。如若复律，均要根据房颤持续时间而采取抗凝治疗，作为复律前的准备，并注意抗心律失常药物对口服抗凝剂的影响。
急性期房颤复律的药物主要有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特与维纳卡兰等。《2010年ESC房颤治疗指南》建议：新近发生的房颤，若无器质性心脏病，建议静脉注射氟卡尼或普罗帕酮等药物复律，也可考虑口服大剂量氟卡尼或普罗帕酮等药物复律；若有器质性心脏病，建议静脉注射胺碘酮等药物复律；而有严重的器质性心脏病，但没有低血压或慢性心力衰竭，血浆电解质与Q-T间期正常，可考虑使用伊布利特复律，用药后4小时内应当严密监测患者。同时不推荐奎尼丁、普鲁卡因胺、地高辛、维拉帕米、索他洛尔、所有β受体阻滞剂与阿加马林等药物用于新发房颤的复律。对于心房扑动患者，使用普罗帕酮复律前应给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，目的是预防发生快速的房室传导，避免心室率显著加快。《2012年ESC更新房颤治疗指南》推荐，对于房颤优选药物复律患者，在无或仅有轻微结构性心脏病的情况下，院外使用随身携带的普罗帕酮、氟卡尼高剂量口服，院内静脉注射氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或维纳卡兰（推荐类型I，证据水平A），无效时静脉注射胺碘酮；对于中度器质性心脏病患者，首选伊布利特、维纳卡兰静脉注射，无效时静脉注射胺碘酮；严重器质性心脏病患者静脉注射胺碘酮。
2）复律药物的疗效与安全性
普罗帕酮：口服后2～6小时起效，静脉注射后起效更快。对近期发生的房颤口服600 mg后，57%～83%可转复为窦性心律。口服转复的有效率与氟卡尼相近，短期效果优于胺碘酮或奎尼丁。不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、心房扑动伴快心室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等。对合并器质性心脏病、心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应慎用。
多非利特：口服对心房扑动的转复效果似乎优于房颤。通常在服药后数天或数周后显效。但应注意Q-T间期延长与尖端扭转型室性心动过速发生的可能。
伊布利特：静脉注射后1小时起效。转复心房扑动的效果优于房颤，对近期发生的房颤效果较好。对普罗帕酮无效或使用普罗帕酮、氟卡尼后复发的房颤可能有效。约4%的患者服药后可发生尖端扭转型室性心动过速，女性患者更易发生。用药前要检测血钾和血镁的浓度。用药过程中密切监护，用药后心电监护时间≥5小时，并配备心肺复苏的设备。LVEF很低的心力衰竭患者容易发生严重室性心律失常，应当避免使用。
胺碘酮：静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为34%～69%，静脉注射后常需静脉滴注维持数小时以提高转复的成功率，减少复发。口服胺碘酮转复成功率为15%～40%。当合并器质性心脏病和心力衰竭，I c类抗心律失常药物有禁忌时，胺碘酮用于复律相对安全。静脉注射可出现心动过缓、低血压、视物模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎等。
维纳卡兰：为心房选择性多通道阻滞剂，可延长心房不应期，频率依赖性减慢心房传导，且对心室复极没有明显影响。该药起效迅速，半衰期3～5小时。研究表明，维纳卡兰能够在90分钟内使约50%的房颤持续≤7天的非手术患者，或者心脏外科手术后发生房颤并持续≤3天的患者快速有效的复律，用药后转复的中位时间是8～14分钟。《2012年ESC房颤治疗指南》推荐用于房颤持续≤7天的非手术患者，或心脏外科手术后发生房颤并持续≤3天患者的快速复律。维纳卡兰对于轻中度心脏病患者包括缺血性心脏病的安全性良好，但可增加NYHA心功能I、Ⅱ级及血流动力学不稳定患者低血压和室性心律失常的风险。禁忌证为低血压＜100 mm Hg，30天内急性冠状动脉综合征，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，重度主动脉瓣狭窄，Q-T间期延长（未校正＞440毫秒）。
3）复律药物的用法
普罗帕酮（propafenone）：口服剂量450～600 mg/d。静脉使用1.0～2.0 mg/kg（一般70 mg），10分钟内静脉注射，无效时10～15分钟重复1次，单次最大剂量不超过140 mg；无效时10～15分钟重复1次，总量不宜超过210 mg。
多非利特（dofetilide）：口服制剂，临床上应当按照肌酐清除率（Ccr）选择剂量，Ccr＞60 ml/min，0.5 mg，每日2次；Ccr 40～60 ml/min，0.25 mg，每日2次；Ccr 20～40 ml/min，0.125 mg，每日2次；Ccr＜20 ml/min时禁用。
伊布利特（ibutilide）：1 mg，＞10分钟静脉注射，必要时重复注射1 mg。
胺碘酮（amiodarone）：口服0.6～0.8 g/d，总量至6～10 g后，改为0.2～0.4 g/d维持；静脉注射剂量3～7 mg/kg，持续30～60分钟，然后静脉滴注0.6～1.2 g/d，或改为口服，总量至6～10 g后，改为0.2～0.4 g/d维持治疗。
维纳卡兰（vernakalant）：《2012年ESC房颤治疗指南》推荐首次剂量为3 mg/kg，10分钟内静脉注射；若用药后15分钟内房颤仍持续，再给予2 mg/kg静脉注射。
（7）直流电复律
1）体外直流电复律：对于持续性房颤伴有心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰加重患者，常作为一线治疗。房颤伴预激综合征患者心室率过快且血流动力学不稳定时，建议立即进行同步直流电复律。电复律前要了解窦房结功能状况或房室传导情况，如果疑有AVB或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律的并发症较少。对已有左心室功能受损者要格外谨慎，可能诱发肺水肿。对于反复发作的持续性房颤，约25%的患者电复律不能成功，或复律成功后窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另有25%的患者电复律成功后2周内复发。若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律，必要时考虑心内电复律。有研究表明，胺碘酮可提高电复律的成功率，电复律后房颤复发的比例也降低。给予地尔硫䓬、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米，对于提高电复律的成功率和电复律成功后预防房颤复发的作用不明确。有研究提示，在电复律前28天给予胺碘酮和索他洛尔，两者对房颤自发复律和电复律的成功率相同。对房颤电复律失败或早期复发的病例，推荐在择期电复律前给予胺碘酮或索他洛尔。对房颤持续时间≥48 h或持续时间不明的患者，在电复律前后均应常规使用华法林抗凝治疗。
2）心内直流电复律：采用2个大表面积电极导管分别置于右心房（负极）和冠状静脉窦或左肺静脉（正极），采用低能量心内电击复律（＜20 J）。对房颤的各种亚组患者，包括体外直流电复律失败的患者，复律的成功率为70%～89%。同时可用于电生理检查或导管消融过程中的房颤、体外循环心脏手术时的房颤、胸壁阻力大（如肥胖），以及合并严重肺部疾病的患者。有研究表明，心内直流电复律转复房颤的效果明显优于体外直流电复律（93%对比67%），且在随访半年期间维持窦性心律的患者也以心内直流电复律组高。
3）置入型心房除颤器：20世纪90年代初已研制出类似于ICD的置入型心房除颤器（implantable atrial defibrillator，IAD）。IAD发放低能量（＜6 J）电击。尽管动物试验和早期的临床经验表明，低能量心房内除颤对阵发性房颤、新近发生的房颤或慢性房颤患者都有良好的疗效（75%～80%），能减少房颤负荷和住院次数，但由于IAD为创伤性的治疗，费用昂贵，且不能预防房颤复发，故不推荐常规使用。
（8）节律控制药物：无论阵发性还是持续性房颤，复律成功后大多数会复发。房颤复发的危险因素包括高龄、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。控制并干预危险因素，有助于预防房颤的复发。节律控制的主要目的在于消除房颤的相关症状，对于无明显症状患者通常不需要抗心律失常药物。但是不少患者仍需要长期服用抗心律失常药物以预防房颤复发，因此更应重视长期使用抗心律失常药物的安全性。约80%的房颤患者合并基础心脏疾病，而不少抗心律失常药物可导致心力衰竭恶化或有致心律失常作用，同时长期应用可能发生较多的心脏外不良反应，患者难以耐受。如果抗心律失常药物治疗不能改善症状或引起不良反应，则不宜应用。对于房颤复发的频率降低，每次复发时房颤持续的时间缩短，或症状减轻，由不能耐受变为可以耐受，都应视为已基本达到治疗目的。
1）疗效与安全性
胺碘酮：现有证据显示，对于阵发性房颤和持续性房颤，胺碘酮维持窦性心律的疗效优于I类抗心律失常药物和索他洛尔。由于胺碘酮心脏外的不良反应发生率较高，且不良反应较严重，一般不作为首选。但对于伴有左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，应首选胺碘酮，其致心律失常的风险较低。
β受体阻滞剂：对阵发性或持续性房颤，不论是否合并器质性心脏病均有预防复发的作用。其疗效较I类或Ⅲ类抗心律失常药物差，但长期应用其不良反应明显少于I类或Ⅲ类药物，而且能够降低多种心血管疾病（冠心病、心力衰竭、左心室肥厚等）的不良事件发生率和病死率，已成为维持窦性心律时最常用的药物，并且常与其他抗心律失常药物联用。
多非利特：临床研究证实能够减少房颤的复发。在合并心功能减退的患者，多非利特维持窦性心律的疗效明显优于安慰剂。用药后尖端扭转型室性心动过速的发生率约为0.8%，大多发生在用药的前3天。在开始用药阶段患者应当住院，并根据肾功能和Q-T间期延长的情况调整剂量。
普罗帕酮：能有效预防房颤，增加剂量后维持窦性心律的效果更好，但不良反应也较多。由于增加房室结1∶1的传导，应当与β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用。不用于冠心病、心功能不全和明显左心室肥厚者。
索他洛尔：转复房颤疗效差，但预防房颤的复发作用与普罗帕酮相当。对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不全或Q-T间期延长者应当避免使用。
决奈达隆：属于Ⅲ类抗心律失常药物，能有效维持窦性心律，并能减少阵发性和持续性房颤转复后患者心血管疾病的住院率和心律失常事件引起的死亡，对甲状腺功能无明显影响，但有研究提示增加房颤合并严重心力衰竭患者的病死率。《2011年ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南》建议，决奈达隆不应用于NYHA心功能Ⅳ级患者或既往4周内有过失代偿性心力衰竭发作的患者，特别是伴有左心室功能降低（LVEF≤35%）的患者。《2012年ESC房颤治疗指南》建议决奈达隆可作为房颤复发患者维持窦性心律中度有效的药物（推荐类型I，证据水平A）。对于不严重的心力衰竭，若有替代药物，应避免使用决奈达隆，禁用于中重度心力衰竭患者。
其他药物：奎尼丁和普鲁卡因胺现已不推荐使用，维拉帕米、地尔硫䓬预防房颤复发作用尚不确定，地高辛无预防房颤的作用。
2）选用原则
《2010年国内房颤治疗指南》推荐：①无或轻度异常心脏病患者，选用普罗帕酮、索他洛尔，无效时选用胺碘酮、多非利特或射频消融治疗。②高血压患者不伴有明显的左心室肥厚，选用普罗帕酮、索他洛尔，无效时选用胺碘酮、多非利特；伴有明显的左心室肥厚应选用胺碘酮。③冠心病患者选用多非利特、索他洛尔，无效时选用胺碘酮。④心力衰竭患者选用胺碘酮和多非利特。
《2012年ESC房颤治疗指南》建议：①无或轻度异常心脏病患者，选用决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔，无效时选用胺碘酮。②高血压患者不伴有明显的左心室肥厚，选用决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔，无效时选用胺碘酮；伴有明显的左心室肥厚应首选决奈达隆，无效时选用胺碘酮。③冠心病患者首选索他洛尔，也可选用决奈达隆，无效时选用胺碘酮。④心力衰竭患者选用胺碘酮，中重度心力衰竭患者禁用决奈达隆，轻度心力衰竭患者也不作为首选。
3）常用节律控制药物的用法：①决奈达隆，国外指南推荐决奈达隆400 mg，每日2次。②胺碘酮，100～400 mg/d；③普罗帕酮，300～900 mg/d；④多非利特，500～1 000 mg/d；⑤索他洛尔，160～320 mg/d。治疗过程中，如出现明显的不良反应，或药物治疗无效及效果不肯定，或患者要求停药，则应该停止药物治疗。
（9）室率控制
1）室率控制的目标：一般根据症状和短期血流动力学改善的程度来确定心室率控制的目标，年龄、性别、心功能状态、基础疾病以及个体差异将影响心室率控制目标的确定。心室率控制的目标尚缺乏统一标准。房颤急性发作期心室率应当控制在80～100次/分，对于大多数房颤非急性发作期的患者，静息时心室率应控制在60～80次/分；中度活动时，心室率控制在90～115次/分。静息时心室率控制良好的患者，在运动时有可能心室率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，有必要评价患者在次级量运动或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。室率控制的目标为：①足够的舒张期以满足心室充盈；②防止心率过快而导致心肌缺血；③避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；④减少心律的不规则性引发的临床症状。
基于RACEⅡ研究结果，《2010年ESC治疗指南》建议，对于无严重快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于已采用严格心室率控制策略的患者，出于安全性的考虑，体力活动时若心率过快，需进行运动试验及24小时动态心电图检查。《2011年ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南》指出，因目标静息心率＜80次/分或6分钟步行距离试验中心率＜110次/分的严格控制心室率并未获益，因此将控制静息心率＜110次/分的治疗策略定为推荐类型Ⅲ（证据水平B）。
2）室率控制药物的选择：房颤时的心室率主要由房室结的不应期、房室传导特性，以及交感与副交感神经的兴奋性决定。采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物可控制心室率。对血流动力学稳定的患者，通常口服给药控制心室率，需要尽快控制心室率时可静脉给药。常用于控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类药物以及某些抗心律失常药物如胺碘酮等。地高辛对静息心室率有效，β受体阻滞剂对运动和静息心室率均有良好的效果，但对运动时的快心室率控制更优。若将心室率控制在目标范围内，有时需要联合用药，地高辛与β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合是临床常用的联合方式。
联合用药需考虑心率控制情况、存在的基础疾病和心功能状态等因素，并结合循证医学的证据来选择。主要考虑以下几个方面：①对持续性和持久性房颤，可用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂控制心室率。②对不伴有预激综合征的急诊患者，静脉应用β受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米，地尔硫䓬）可迅速控制心室率。③对合并心力衰竭但无房室旁路的房颤患者，可应用洋地黄（毛花苷C或地高辛）或胺碘酮控制心室率。④活动时有症状的房颤患者，应依据评估运动时的心室率是否合适而调整药物剂量，以使心室率保持在生理范围。⑤口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左心室功能不良和惯于久坐的患者，但不应单独使用洋地黄药物控制阵发性房颤的心室率。⑥地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量，避免出现心动过缓。当其他治疗方法治疗效果不佳或禁忌时，可静脉应用胺碘酮控制心室率，但不主张口服胺碘酮。⑦哮喘、慢性阻塞性肺病患者，可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤的心室率。⑧失代偿性心力衰竭伴房颤患者，因非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，应当避免使用。⑨房颤合并预激综合征的患者静脉应用β受体阻滞剂、洋地黄类、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、腺苷及利多卡因时，将减慢房室结的传导而加快房室旁路的前传，应为禁忌。
3）室率控制药物的用法
急诊用药：①无房室旁路的房颤患者，可选用艾司洛尔，500μg/kg，静脉注射1分钟，继以60～200μg/（kg·min）维持，注射后5分钟起效；美托洛尔，2.5～5 mg，静脉注射2分钟，每5分钟重复一次，可使用3次，注射后5分钟起效；地尔硫䓬，0.25 mg/kg，静脉注射2分钟，随之5～15 mg/h维持，注射后2～7分钟起效；维拉帕米，5～10 mg，静脉注射5～10分钟，3～5分钟起效，15～30分钟可再次给予5 mg，或5 mg/h静脉滴注。②合并房室旁路的房颤患者，可选用胺碘酮150 mg，静脉注射10分钟，继以0.5～1 mg/min维持，数天后起效；普罗帕酮1～2 mg/kg，5分钟以上静脉注射，5分钟起效，无需维持量。③无房室旁路但合并心力衰竭患者，可选用毛花苷C 0.4～0.8 mg，静脉注射10～20分钟，30～60分钟起效；胺碘酮150 mg，静脉注射10分钟，继以0.5～1 mg/min维持，数天后起效。
门诊用药：①美托洛尔：25～100 mg，每日2次，4～6小时起效。②地尔硫䓬：30～60 mg，每日3～4次，2～4小时起效。③普罗帕酮：100～200 mg，每日3～4次，60～90分钟起效。④胺碘酮：0.2 g，每日3次，服用7天；0.2 g，每日1次，长期维持；或试用0.1 g，每日1次，以减少胺碘酮的不良反应。⑤维拉帕米：80～160 mg，每日3次，1～2小时起效。⑥地高辛：0.125～0.25 mg，每日1次，1～2小时起效。
（10）抗栓治疗
1）房颤血栓形成和出血风险评估系统
CHADS2评分法：根据患者是否有近期心力衰竭（C）1分、高血压（H）1分、年龄（A）≥75岁1分、糖尿病（D）1分和血栓栓塞史（S）2分，以确定房颤的危险因素并评分，最高评分6分。若积分为0分，脑卒中年发生率为1.0%；积分为1分，脑卒中年发生率为1.5%；积分为2分，脑卒中年发生率为2.5%；积分为3分，脑卒中年发生率为5.0%；若评分≥4分，脑卒中年发生率＞7.0%。需注意的是CHADS2评分为0分，仍有较高的脑卒中发生率。因此，ESC在《2010年房颤治疗指南》基础上于2012年进一步强调CHA2 DS2-VASc评分的重要性，以期提高房颤患者脑卒中危险性评估的敏感性。
CHA2-DS2 VASc评分系统：《2010年ESC房颤治疗指南》推荐，血栓形成风险的新评估系统是在CHADS2评分法基础上发展而来。具体内容包括：慢性心力衰竭/左心室功能障碍（C），1分；高血压（H），1分；年龄（A）≥75岁，2分；糖尿病（D），1分；脑卒中或TIA或血栓栓塞病史（S），2分；血管疾病（V）如陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块，1分；年龄（A）65～74岁，1分；性别（Sc），1分。最高评分9分。CHA2DS2-VASc评分系统较CHADS2评分法增加了65～74岁、血管疾病、女性这3个危险因素，使预测血栓形成风险的敏感性相应提高，尤其是对脑卒中低危患者具有更好的预测价值。与CHADS2评分法一样，评分越高，血栓栓塞的危险性越大。但随后多项研究比较CHA2DS2-VASc评分与CHADS2评分对预测脑卒中以及栓塞事件并无显著差异，有待于深入研究证实。
HAS-BLED评分系统：是由《2010年ESC房颤治疗指南》首次提出的出血风险评估系统。具体内容包括：高血压（H）1分；肝、肾功能（A）每项1分，共2分；脑卒中（S）1分；出血（B）1分；INR不稳定（L）1分；年龄＞65岁（E）1分；药物（D）如联用药物（抗血小板药物或非固醇类抗炎药物）或酗酒每项1分，共2分。最高分值9分，评分越高，出血风险越大。对于HAS-BLED评分≥3分的患者，谨慎使用抗凝治疗，并权衡每个患者HAS-BLED出血危险因素中可以纠正的因素如高血压、联用阿司匹林或非固醇类抗炎药、INR易变等。对于应用维生素K拮抗剂的患者，应提高在治疗有效范围内的平均时间并使平均有效治疗时间保持在70%以上。
2）抗栓药物的选择：对于每个房颤患者，均要根据其脑卒中的危险因素确定抗凝治疗的方法。年脑卒中危险的发生率≤2%的患者，100例患者华法林治疗≥1年才能预防1例脑卒中事件，因此不能从华法林抗凝治疗中获益较多。对于年脑卒中危险的发生率≥6%的高危患者，治疗25例患者1年即可预防1例脑卒中事件，是华法林抗凝治疗的强适应证。人工瓣膜置换术后，以及发现心腔内有血栓或有超声自发回声现象，也是抗凝治疗的适应证。对于年脑卒中危险的发生率在3%～5%的患者，其抗凝治疗策略还存在争议。希群拉加酶（ximelagatran）是口服直接凝血酶抑制剂，由于肝损伤发生率高，目前已不再使用。其类似物达比加群酯经大规模临床RE-LY（the randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy trial）研究表明，口服小剂量（110 mg，每日2次）预防房颤患者的血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，且不需监测INR；而大剂量达比加群酯（150 mg，每日2次）与华法林相比，可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相似。部分患者因加用阿司匹林或氯吡格雷，其大出血发生率增加，但与华法林相当。利伐沙班（ROCKET-AF）、阿哌沙班（ARISTOTLE）等抗凝药物预防房颤脑卒中的大规模试验表明其疗效不低于甚至优于华法林，并且安全性和耐受性良好，颅内出血发生率低。AVERROES（asprin versus acetylsalicylic acid to prevent strokes）研究对于不适合华法林抗凝治疗的患者，可分为阿哌沙班（5 mg，每日2次）组和阿司匹林（81～324 mg/d）组，结果显示，阿哌沙班组脑卒中以及血栓等一级终点事件明显低于阿司匹林组，两组患者大出血及出血性脑卒中发生率相似，从而进一步证明了阿哌沙班的安全性。
长期预防房颤患者血栓栓塞的口服抗凝药物有维生素K拮抗剂（如华法林）、直接凝血酶（Ⅱa因子）抑制剂（如达比加群酯）、直接X a因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）。目前，临床上公认华法林疗效确切。使用华法林时，严重出血并发症的发生率为1.3%。依据RE-LY、ROCKET-AF（rivaroxaban once daily oral direct factor and embolism trialin atrial fibrillation）、ARISTOTLE（apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation）大规模临床试验，2010年ESC和2011年《ACC/AHA房颤治疗指南》，已将达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班纳入预防血栓栓塞的治疗药物，《2012年ESC房颤治疗指南》，又提高了其使用级别（推荐类型I，证据水平A）。阿司匹林（85～325 mg/d）预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林，尤其是对于老年患者，阿司匹林治疗发生严重颅内出血的风险与口服抗凝剂比较无明显差异。抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷或不能耐受联合时单用阿司匹林）仅用于少数不愿接受口服抗凝剂的患者。不建议阿司匹林与华法林联用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，其出血的风险却显著增高。氯吡格雷可用于预防血栓形成，临床常用75 mg/d顿服，但预防脑卒中的疗效也远不如华法林。即使氯吡格雷与阿司匹林联用，也不如华法林，但与单用阿司匹林（75～100 mg/d）相比，可减少脑卒中28%，出血的风险也相应增高。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于停用华法林后的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。
房颤的危险分层不同，抗凝方法也不同。目前建议，如无禁忌证，高危患者需用华法林治疗，低危患者采用阿司匹林（85～325 mg/d）治疗，而中危患者建议选用华法林，也可以选用阿司匹林治疗。阵发性房颤和持续性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法取决于房颤患者的危险分层。建议采用CHA2DS2-VASc评分系统评估脑卒中的危险性，若房颤患者评分为0分，可口服阿司匹林75～325 mg或不进行抗栓治疗，更倾向于不进行抗栓治疗；如评分为1分，可口服抗凝剂或阿司匹林，更倾向于抗凝治疗；若评分≥2分，应当口服抗凝剂，如华法林长期抗凝，维持INR 2.0～3.0。
3）抗凝治疗的管理：加强华法林的管理，规范华法林的使用，能够达到安全抗凝和有效抗凝的目标。华法林的抗凝管理主要是进行规范、有效的INR检测，根据INR的变化及时调整华法林的剂量，使INR保持在良好的目标范围内，以避免出血特别是严重出血并发症的发生。目前抗凝治疗并发出血的危险因素主要包括抗凝强度、管理模式（常规护理、抗凝门诊、监测频率、自我管理）、患者特征（年龄、基因、脑卒中病史、出血病史、贫血，以及合并高血压、肾功能不全、肝病等）、联合用药（抗血小板药物、非固醇类抗炎药、影响抗凝强度的药物）、酗酒等。年龄和抗凝强度可能是抗凝治疗并发出血最强的预测因素，有证据支持陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病及其他脑血管疾病也是抗凝治疗并发出血的危险因素，而糖尿病、控制良好的高血压、性别是否为出血危险因素的证据尚不足。目前，已证实服用华法林的房颤患者颅内出血的发生率有种族差异，其中亚洲人群较白种人发生率高。
临床医务工作者应当重视抗凝药物的使用与管理，结合美国联合会和医疗保健促进研究院提高抗凝药物治疗安全性的建议，切实落实安全抗凝治疗的措施：①住院患者的抗凝治疗实施住院医师负责制，门诊设立专业抗凝诊室；②制订抗凝流程图并建立患者抗凝治疗医嘱单；③制订华法林起始治疗和维持治疗的标准方案，包括中和抗凝过量所用维生素K的剂量标准；④根据循证证据制订围手术期/围操作期停用和重新使用华法林的过渡方案；⑤告知使用华法林的患者，保证患者了解如何使用华法林，知晓应当避免同时使用的其他药物，且能够明白哪些表现说明已受到损害，并签署华法林治疗协议书；⑥根据患者的文化水平开展教育与培训项目，包括自我检测和如何避免药物与食物之间的相互作用，与患者建立一个正确的用药清单；⑦用药信息改变时注意治疗的连续性，如对需要监测INR的患者，出院时应当随访INR；⑧利用趋势图或控制图绘制INR的结果与华法林剂量的改变关系，据此调整华法林的剂量；⑨在华法林抗凝治疗时，最好采用出血危险评分系统，如HAS-BLED评分系统，以决定华法林的抗凝强度，对高危出血患者可直接选择新型抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等替代抗凝治疗。
诊所检测INR并调整华法林的剂量是华法林抗凝治疗管理的重要组成部分，家庭自测INR可能是提高房颤抗凝治疗质量并且改善预后的有效方法。THINRS（the home INR study）研究是一项大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲的临床研究，旨在比较房颤或机械性瓣膜术后需要长期抗凝治疗的患者每周自测INR与每月到门诊监测INR两种抗凝管理策略的抗凝效果，明确家庭自测INR的患者在降低主要终点事件（脑卒中、大出血及死亡）发生的风险上是否优于高质量的诊所监测INR的患者。结果表明自我监测组首次发生主要终点事件的时间以及发生率与诊所监测组没有显著差异，在次级终点事件（心肌梗死、非脑卒中梗死如深静脉血栓、肺栓塞及其他内脏梗死等）也无明显差异，自我监测组的目标范围时间和患者抗凝治疗的满意度高于门诊监测组，但自我检测组小出血的发生率明显高于门诊监测组。目前认为，不能到门诊监测INR的患者可进行家庭自测INR。
4）华法林的药理机制与合理使用
药理特点：华法林为体内间接抗凝血药物，抑制肝脏环氧化酶，使无活性氧化型维生素K不能成为有活性的还原型维生素K，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧基化而抑制其合成，对已活化的凝血因子无作用。华法林的药理特点为：口服吸收完全，吸收后几乎全部与血浆蛋白结合；起效慢，3～5天才发挥良好作用；治疗窗窄，较少剂量的调整也可能引起出血的危险；个体差异较大，其药代动力学受遗传、年龄、食物、药物、乙醇的影响，也受到肝、肾功能及某些疾病等影响。
影响因素：老年人、肝病和甲状腺功能亢进症患者对华法林的敏感性增高；保泰松、磺吡酮能使华法林从血浆蛋白的结合部位置换出来，提高血浆浓度；头孢菌素抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K的吸收减少，妨碍凝血酶的合成；西咪替丁、甲硝唑抑制华法林的代谢，使血浆浓度升高；考来烯胺在肠道内与华法林结合，降低生物利用度；巴比妥类、利福平、灰黄霉素加快华法林代谢，降低血浆浓度；患有某些急性与慢性病、手术创伤以及严重肝病等血浆蛋白水平低下的患者，华法林的敏感性增高。
抗凝强度：华法林抗凝治疗的效益与安全性，取决于抗凝治疗的强度和稳定性。欧美国家的临床试验证实，抗凝强度为INR 2.0～3.0时，可以有效预防脑卒中事件，使脑卒中的年发病率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，并不明显增加脑出血的风险。如INR＜2.0，出血并发症减少，但预防血栓形成的作用明显减弱；如INR≥4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。日本一项房颤患者二级预防的研究发现，保持INR 1.5～2.1时的抗凝强度较INR 2.2～3.0的抗凝强度，其严重出血并发症减少，而缺血性脑卒中的发生率差别不明显。国内研究分别对INR维持在1.5～2.5和2.0～3.0时观察预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效与安全性，提示保持INR 2.0～2.5可能较为适合我国人群，但尚需大规模前瞻性对照研究再论证。对有出血倾向者应尽量将INR控制在规定范围的最低限度。
剂量调整：华法林的起始剂量2.5～3.0 mg/d，2～4天起效，5～7天达治疗高峰。在开始治疗3天后需检测INR，此后应每周监测INR 1～2次，稳定后可每月复查1～2次。华法林的用量根据INR调整，如果INR≤1.6，则增加华法林的剂量；如果INR＞2.5，则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度在原剂量的1/4左右，增减剂量时间间隔一般为3～5天，剂量调整后重新检测INR。华法林抗凝治疗需要长期监测和随访，控制INR在合理的治疗范围内。家庭监测也是可行的办法。在治疗的过程中，建议绘制华法林的剂量和INR的效应曲线，以指导药物剂量的合理调整。
特殊情况：①对于年龄≥75岁出血风险增高的患者，或中度血栓栓塞危险因素但不能安全接受标准治疗的患者，不主张采用低强度抗凝治疗（INR 1.6～2.5）。②伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者，应当长期口服华法林，并调整药物剂量使INR维持在1.6～2.5。机械瓣房颤患者的抗凝强度至少维持在INR≥2.5。③非机械瓣房颤患者在进行外科手术或诊断性操作而有出血风险时，停用抗凝治疗＜1周，可不用普通肝素替代治疗。伴有血栓栓塞高危因素的房颤患者不主张在外科手术时停用华法林，而应用普通肝素替代治疗。④PCI时不主张停用华法林，对于有冠状动脉血栓形成高危因素的PCI的患者，应当联用氯吡格雷和华法林，不主张INR维持在1.6～2.5。
5）新型抗凝药物的药理特点及其用法
药理特点：①达比加群酯属于前体药，在体内几乎全部代谢为有活性的达比加群。其生物利用度为6%，峰值时间3小时，半衰期12～17小时，80%经肾脏排泄。②利伐沙班为非前体药，生物利用度为60%～80%，峰值时间3小时，半衰期5～13小时，2/3经肝脏排泄，1/3经肾脏排泄。③阿哌沙班是非前体药，生物利用度为60%，峰值时间3小时，半衰期9～14小时，25%经肾脏排泄，75%经肠道排泄。④依度沙班也是非前体药，生物利用度50%，半衰期9～11小时，2/3经肝脏排泄，1/3经肾脏排泄。
临床用法：①达比加群酯，150 mg，每日2次；肾功能不全时110 mg，每日2次。②利伐沙班，20 mg，每日1次；肾功能不全时15 mg，每日1次。③阿哌沙班，5 mg，每日2次；肾功能不全时2.5 mg，每日2次。
注意事项：①所有药物均不需要抗凝监测，服用简单，安全性较好，没有明显不良反应。达比加群酯引起的肝损害与华法林相当，胃肠道不适有时较为突出。②达比加群酯胃肠道吸收为pH值依赖，使用质子泵抑制剂（PPI）时吸收减少，合用维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、酮康唑可增加出血风险。利伐沙班在肝肾功能不全时活性增高，而空腹时活性降低，应当饭后服用。③所有临床试验均排除了肌酐清除率＜30 ml/min的患者。由于达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班不同程度经肾脏排泄，尤其是达比加群酯，在使用前必须评估肾功能（肌酐清除率），对于肾功能不全患者应当每年检测肌酐清除率2～3次，并根据肾功能调整药物剂量。④达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班引起的出血尚没有特异性拮抗剂，因半衰期较短，出血具有自限性。对于轻度出血推迟服用或停用抗凝药物，中度出血时对症支持、机械压迫、补液、输血和口服活性炭，极重度出血时考虑应用重组活化人凝血因子Ⅶ或凝血酶原复合物、活性炭过滤或血液透析。
6）房颤复律前后的抗凝治疗：①房颤持续时间未知或房颤持续时间≥48 h，如需要电复律，复律前口服维生素K抗凝剂（INR 2.0～3.0）至少3周，因复律后心房顿抑则至少抗凝4周；若复律失败或血栓形成高风险患者，应长期抗凝治疗。②明确复律前房颤持续＜48小时，复律前使用普通肝素或低分子肝素。普通肝素的使用方法为70 IU/kg静脉注射，之后以15 IU/（kg·h）静脉滴注，或使用固定剂量5 000 IU静脉注射，继以1 000 IU/h静脉滴注。无血栓形成风险的患者，复律后不需要使用抗凝治疗；血栓风险高的患者，复律后长期使用维生素K抗凝剂（INR 2.0～3.0）。INR达标前，普通肝素或低分子肝素与维生素K拮抗剂应当重叠使用。③明确复律前房颤持续时间≥48小时或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。也可行食管超声检查，明确无左心房血栓后，在使用肝素或低分子肝素抗凝的前提下提前复律。如果伴有心绞痛、心肌梗死、低血压、心力衰竭恶化、肺水肿与休克等，需要立即电复律。复律前应当使用普通肝素或低分子肝素，复律后普通肝素或低分子肝素与口服维生素K抗凝剂重叠使用，直至INR达到2.0后停用肝素类。此后究竟是长期抗凝还是抗凝4周，取决于血栓风险的高低。④复律前尤其是房颤持续时间≥48小时时，评价心房内有无血栓形成，可经食管超声心动图检查。对于存在左心房血栓者，应当更加有效地抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件的发生。
7）房颤合并心脑血管病的抗凝治疗
房颤合并稳定性冠心病：目前推荐房颤患者有使用华法林指征时，对于稳定性冠心病在PCI术后应采用氯吡格雷（75 mg/d）联合华法林，而不建议阿司匹林联合华法林，因不能降低脑卒中或血管事件（如心肌梗死）的发生，反而增加出血概率。对于在无华法林使用指征的脑卒中风险低、中危患者，抗血小板治疗是房颤合并冠心病患者的合理选择；当有华法林使用指征的脑卒中风险高危患者，应强调华法林抗凝治疗。
房颤患者急诊PCI后：在预防血栓形成与栓塞（支架内血栓形成、脑卒中或体循环栓塞）和预防出血的风险方面面临两难的选择。对于PCI后抗凝治疗，置入裸支架者氯吡格雷+阿司匹林治疗4周；置入药物涂层支架者氯吡格雷+阿司匹林至少6～12个月。如需加用维生素K拮抗剂，应尽量避免使用药物涂层支架，在氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂初始抗凝后，可采用维生素K拮抗剂+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d长期抗凝治疗。若患者血管病情稳定，如过去1年内无急性出血事件、无PCI、未置入支架患者可单独考虑华法林抗凝。对于有华法林出血危险因素者，应充分权衡抗凝治疗的效益与风险，可采取单用药物、二联用药、使用最小有效量、INR控制最低标准范围等措施。
房颤患者择期PCI：置入西罗莫司、依维莫司或他克莫司等药物涂层支架者，使用氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂抗凝治疗≥3个月；置入紫杉醇药物涂层支架者，应用氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂抗凝治疗≥6个月，随后选择维生素K拮抗剂+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d长期抗凝治疗；置入裸支架者，冠心病病情稳定，给予维生素K拮抗剂+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d抗凝治疗≥12个月。
房颤合并AMI：脑卒中发生的风险中到重度，建议非ST段抬高性心肌梗死急性期应用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝，抗凝治疗应不间断。非ST段抬高性心肌梗死急性期进行PCI可选择氯吡格雷+阿司匹林+肝素抗凝治疗；血栓风险很高的患者若INR＜2.0，可考虑加用比伐卢定或血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，术中尽量取出血栓。此后初始阶段可选择维生素K拮抗剂+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3～6个月，若出血风险极小可延长三联抗凝治疗时间。对于心血管血栓高风险患者，可选择维生素K拮抗剂+氯吡格雷或阿司匹林抗凝治疗12个月。有胃黏膜出血倾向者，为防出血并发症，可加服质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或抗酸药物。
房颤合并脑卒中：既往有脑卒中病史的房颤患者是脑卒中的高危患者，需用华法林抗凝治疗。急性缺血性脑卒中2周内再发缺血性脑卒中的风险很高，但若进行抗凝治疗，脑出血风险显著升高。建议脑卒中或TIA患者若无颅内出血，2周后进行抗凝治疗；TIA患者在排除脑梗死或颅内出血后应当尽早抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始时间可延迟到出院前。在房颤合并脑卒中的患者中，华法林预防脑栓塞的作用显著优于阿司匹林，建议选用华法林抗凝治疗，INR维持在2.0～3.0。《2011年AHA/ASA脑卒中预防指南》建议，对于不能口服抗凝剂的患者，推荐阿司匹林单药治疗；因阿司匹林+氯吡格雷联用与华法林出血风险相似，不推荐双联抗血小板治疗；伴有房颤的高危脑卒中患者如近3个月内有缺血性脑卒中或TIA、CHADS2评分5～6分、有机械瓣或风湿性瓣膜病，若暂时中断口服抗凝药物，可皮下注射低分子肝素作为衔接治疗。对于无症状性脑卒中在房颤患者中再发血栓栓塞的风险依然很高，建议尽早抗凝治疗。(https://www.daowen.com)
8）围术期的抗凝治疗：建议介入或外科手术应暂停维生素K拮抗剂如华法林，很多外科医生要求术前调整INR＜1.5。术前即使是门诊小手术也应评估出血与脑卒中、血栓形成的风险。因华法林半衰期为36～42小时，术前应停用至少5天。若INR仍＞1.5，可考虑口服维生素K1 1～2 mg。术前血栓形成与血栓栓塞高风险者需要普通肝素或低分子肝素替代治疗，术后12～24小时按时使用，并且恢复口服华法林，剂量同术前，不需要负荷量。
生物瓣膜置换术后至少抗凝3个月，而金属瓣膜置换术后需要长期抗凝，并且不同的临床情况其抗凝强度不同。血栓栓塞的发生率与瓣膜类型以及换瓣的位置有关，未抗凝治疗的主动脉瓣二叶瓣置换术后患者血栓栓塞的发生率为12%，未抗凝治疗的二尖瓣置换术后患者血栓栓塞的年发生率为22%。目前建议，二尖瓣置换术后或合并房颤以及其他高危因素患者，INR维持在2.5～3.5。
9）长期抗凝治疗出血的危险及其处理：长期抗凝治疗是指抗凝治疗时间＞4周，其风险主要是应用华法林后出血的风险，与INR过高有关。当INR＞4.0时，出血的危险性明显升高。目前认为，华法林治疗引起出血的危险因素有年龄（＞75岁者）、联用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史、贫血及多种药物并用等。对于具有出血危险因素的患者，应权衡抗凝治疗的效益与风险，如采用华法林治疗，应将INR控制在相对较低的范围内。
如果INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况且≤3.5，可暂时不调整华法林剂量，3～7天后复查INR。在抗凝过度（INR＞4.0）但不伴有出血征象时，可停止给药一次或数次，一般在停用华法林3天INR会下降至治疗范围。如遇到外伤和轻度出血，包扎止血后观察出血情况，有继续出血者除停服华法林外，可以口服维生素K1 10～20 mg，一般在12～24小时以后可以终止华法林的抗凝作用。如需急诊手术或有大出血者，可考虑静脉注射维生素K110～20 mg，在3～6小时内可以终止华法林的抗凝作用。如疗效不明显，除可追加维生素K1外，尚可输入新鲜冷藏血浆以增加各种凝血因子。应用凝血酶原复合物的浓缩物可以更有效而方便地逆转抗凝过度所引起的出血。过多输入血液制品可促进血栓栓塞的形成，使用大剂量维生素K1也有相同的危险，临床上要根据患者的出血情况和APTT及INR值调整血液制品和维生素K1的用量。
10）老年患者抗栓治疗应注意的问题：老年是血栓形成和出血并发症的重要危险因素，随着年龄的增长，血栓形成和血栓栓塞明显增加，抗栓治疗出血并发症也进行性增加，尤其是年龄＞75岁的患者。由于年龄＞75岁的患者通常被排除在抗栓临床试验之外，抗栓治疗的证据缺乏，因此抗栓治疗应特别谨慎。
高龄问题：华法林的抗凝强度一般为2.0～3.0，但对于年龄＞75岁的患者，目前仍存在争议。临床实践经验表明，当INR＞2.5时，出血风险显著增加，而将INR维持在2.0～2.5，既可减少血栓事件的发生，也能降低出血并发症的发生率。但华法林抗凝治疗过程中，INR＞2.5的可能性为20%～25%，无疑增加了出血的风险。有大规模研究显示，与华法林抗凝（INR维持在2.0～3.0）比较，阿哌沙班使脑卒中和全身血栓栓塞的联合终点相对危险度显著降低（21%），同时严重出血的风险较华法林治疗降低50%。《AHA/ASA最新指南》推荐，对年龄＞80岁的老年患者，无论华法林是否耐受，推荐采用阿哌沙班5 mg，每日2次治疗（推荐类型I，证据水平B）；如同时存在两项危险因素（年龄≥80岁、体重≤60 kg或血浆肌酐≥133μmol/L）的患者，推荐阿哌沙班2.5 mg，每日2次。
肝功能问题：老年人肝细胞数量减少，肝脏重量逐渐降低，年龄＞70岁者肝脏重量下降约30%～40%，肝血流量较年轻人减少40%～50%；老年人肝微粒体的活性降低，对大多数抗栓、抗凝药物的代谢能力下降。由于华法林主要通过肝脏代谢，在老年患者调整华法林剂量时更应谨慎。
肾功能问题：老年人随着年龄增长，eGFR的下降更为明显，年龄＞80岁老年者的eGFR较年轻人下降约50%，而老年心血管疾病如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等常使肾功能下降进一步加重。各种抗凝药物的临床试验均显示，肾功能不全患者接受抗凝药物治疗后，发生严重出血的风险显著增加。最新临床试验证据显示，新型口服抗凝药物，如阿哌沙班用于肾功能轻中度受损的患者，出血的发生率明显低于华法林治疗组。
联用药物问题：老年患者常有多种疾病，联用药物较多，不少药物对肝药酶的诱导作用或竞争性抑制作用均可影响抗栓药物的代谢过程，如贝特类药物竞争性抑制肝药酶，使华法林的抗凝作用增强，利福平诱导肝药酶使华法林的代谢速度加快。当老年人对华法林过度敏感或过度低敏，首先应当除外抗凝药与其他药物的相互作用，其次考虑遗传性因素引起的华法林的个体差异性。
凝血功能问题：由于老年人肝脏合成凝血因子的能力下降、血管退行性改变，以及全身营养状况下降，均有可能引起凝血功能的下降，因此对抗栓药物可能更为敏感。常规治疗剂量的华法林可能引起凝血功能的显著改变，甚至发生严重出血。
抗栓药物使用原则：谨慎选择抗栓药物；从小剂量开始，逐渐加量；密切监测出血并发症；伴有急性情况（如感染、肝肾功能下降、休克、外伤、手术等）时，调整药物的剂量、种类或暂停用药，或使用更安全的替代治疗，如直接凝血酶抑制剂达比加群酯或X a因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班；对于年龄＞75岁的老年人的抗栓治疗应当常规告知出血的危险性，对于认知功能障碍的患者不建议使用华法林抗凝，而使用替代抗凝药物。
（11）起搏治疗
1）起搏预防房颤的机制：房性期前收缩是房颤发生的最常见的触发因素，与房颤发生有关的因素还包括显著的窦性心动过缓、房内传导阻滞、心房复极离散度增大以及短-长周期现象。起搏治疗的可能机制：①起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓有关的房颤；②心房起搏减小了心房离散度，降低了传导的不均一性；③超速抑制房性期前收缩和短阵房性心动过速，消除房颤的触发机制；④抑制房性期前收缩后的代偿间歇，消除短-长现象；⑤某些心房起搏方式如多部位起搏、间隔部起搏等，可以改变心房激动顺序，从而预防由心房传导阻滞引起的房颤；⑥减少心房电生理重构，减轻和消除房颤发生和持续的基本机制。
2）预防房颤的起搏程序：主要有以下5种方式，包括以略高于自身心房的频率持续心房超速抑制、预防心房短-长周期现象、房性期前收缩后超速抑制、恢复窦性心律后超速抑制、预防运动后频率骤降。由于多数研究呈阴性结果，少数研究提示能减少房颤的发作次数及房颤负荷，因此《2008年ACC/AHA/HRS指南》将药物治疗无效的反复发作的有症状房颤，伴有窦房结功能障碍的患者列为推荐类型Ⅱb。2009年SAFARI（the study of atrial fibrillation reduction trial）研究是目前最大的前瞻性随机对照研究，旨在评估抗房颤特殊起搏功能的安全性与有效性，共有74个医学中心参与，入选240例患者，结果显示，预防性起搏治疗对于阵发性房颤伴心动过缓的患者是安全有效的，与常规起搏比较，能够降低房颤的负荷。由此对预防性起搏治疗阵发性房颤伴心动过缓患者的策略将会有较大提升。
3）心室率稳定程序（ventricular rate stabilization，VRS）：适用于阵发性房颤和持久性房颤的患者。VRS通过动态调整起搏器的逸搏间期来达到稳定心室率的目的。当感知到自身心室率时，自动提高心室起搏频率，当无自身心室率感知时，起搏频率缓慢下降。已有临床研究显示，VRS可减轻房颤患者心室率不规则性，表明VRS对稳定心室率有效。
4）最小化心室起搏：长期右心室心尖部起搏（right ventricular apical，RVA）改变了心室激动顺序，使左、右心室激动不同步，可带来血流动力学不良效应，抵消了双腔起搏带来的临床益处。多个临床研究均证实双腔起搏（DDD）方式在改善患者预后方面优于单腔心室起搏（VVI），相关亚组分析提示RVA起搏是影响DDD起搏疗效的原因。RVA起搏百分率与终点事件（死亡或心力衰竭住院）的发生率增高呈正相关，不必要的RVA起搏会导致病死率和心力衰竭发生率的增高。降低RVA起搏，采用最小化心室起搏功能的双腔起搏器能最大限度地减少双腔起搏的心室起搏百分率，从而明显降低持续性房颤的发生率。
目前，对无心动过缓的房颤患者，不建议置入心脏起搏器预防房颤发作。阵发性房颤合并窦房结功能障碍的患者置入双腔起搏器后，应强调最小化心室起搏。同时，根据起搏器的存储资料，分析患者房颤的发作特点、房颤总负荷及持续时间等信息，进行个体化的程控。
（12）消融治疗
1）国内经导管消融治疗房颤适应证：近年来，多个随机对照临床试验已经证实经导管消融近期效果较好，尤其对于阵发性房颤，疗效远远高于抗心律失常药物，但目前尚无大规模前瞻性多中心随机临床试验证实导管消融术后窦性心律维持可降低患者病死率。已有的大量临床研究表明，房颤导管消融治疗的主要临床受益是改善心悸、乏力、心脏指数等与心律失常相关的临床症状，提高患者的生活质量。当前导管消融的主要标准应具有房颤发作症状，目标是改善患者的生活质量。
综合《2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南》、《2007年HRS/EHRA/ECAS房颤治疗专家共识》、《2008年CSPE有关房颤治疗》，以及《房颤消融治疗指南与共识》，结合近年来房颤消融治疗的临床试验，国内对导管消融治疗房颤提出以下建议：对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的有症状持续性房颤，导管消融在有选择的患者中可以作为一线治疗；对于存在心力衰竭和（或）LVEF降低的症状性房颤患者，导管消融在选择性的患者中可以作为一线治疗；对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的有症状持久性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的可选方案。
对于经导管消融房颤，目前主要强调了房颤患者的症状性和有无器质性心脏病，对于无明显症状的房颤患者，尚缺乏相关的临床研究资料。对于个体患者而言，是否行导管消融，还要考虑房颤的类型、左心房的大小、房颤病史、合并心血管病的严重程度、替代治疗（心室率控制）效果及不良反应、导管消融者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、房颤成功转复和维持窦性心律的影响因素、患者的意愿等。影响导管消融成功的患者因素有年龄、左心房的大小、房颤的持续时间、二尖瓣反流及程度等。对于有二尖瓣反流和器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融治疗后房颤复发率高。在高龄患者，心肌穿孔和心包压塞的并发症增多，可致成功率降低。导管消融的禁忌证少，仅左心房和左心耳血栓是绝对禁忌证。
2）国外经导管消融治疗房颤适应证
《2010年ESC房颤治疗指南》：对导管消融适应证进一步拓宽，建议对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者进行导管消融治疗。同时推荐了类别与等级：①药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，可进行导管消融（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；②药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可进行导管消融（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③房颤消融术前或术中记录到典型心房扑动，应进行心房扑动消融（推荐类型I，证据水平B）；④对于合并心力衰竭的房颤患者，包括胺碘酮在内的抗心律失常药物不能控制症状时，可考虑导管消融（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑤首次提出对于无严重潜在器质性心脏病的阵发性房颤患者，经严格心室率控制无效时可在抗心律失常药物治疗前直接进行射频消融（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑥有症状的长时间持续性房颤患者，若药物治疗无效，可考虑导管消融（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
《2011年ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南》：更新了导管消融的适应证，建议应用单种抗心律失常药物无效、左心房正常或轻度扩大、左心室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的阵发性房颤患者，以及有明显症状的房颤患者，在有经验的心脏中心接受导管消融术有助于维持窦性心律（由推荐类型Ⅱa，证据水平C改为推荐类型I，证据水平A）；导管消融术可适用于有症状的持续性房颤患者（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；导管消融术对左心房明显扩大或左心室功能明显降低且有症状的阵发性房颤患者可能有效（推荐类型Ⅱb，证据水平A）。
2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识：相对于2007年共识，对导管消融的地位进一步提高。2007年共识指出，对于有症状的房颤患者，如对一种以上的I类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或无法耐受，可以考虑导管消融治疗，总体上确定导管消融为二线治疗。2012年共识则基本确定了房颤导管消融可作为一线治疗。其推荐导管消融治疗的类别和证据水平如下：①在有经验的中心，抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，推荐进行导管消融（推荐类型I，证据水平A）；②抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，导管消融是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③抗心律失常药物治疗无效、有明显的长程持续性房颤，考虑导管消融（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；④未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房颤，导管消融是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑤未行抗心律失常治疗、有明显症状的持续性房颤或长程持续性房颤，考虑导管消融（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。2012年ESC房颤治疗指南同样推荐，对抗心律失常药物治疗（如胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔）基础上复发的有症状的阵发性房颤，愿意接受进一步节律控制治疗，并由接受过正规培训的医生，在有经验的介入治疗中心完成，推荐导管消融治疗（推荐类型I，证据水平A）；在充分考虑患者意愿、获益与风险的基础上，导管消融应作为有症状的阵发性房颤患者的一线治疗而替代抗心律失常药物治疗（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
3）经导管消融治疗房颤的术式及消融靶点
经导管射频消融治疗房颤的术式：节段性肺静脉隔离、不以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉消融、以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉隔离、心房复杂碎裂电位消融、自主神经丛消融、递进式和个体化消融等。虽然诸多术式存在，但是房颤的导管消融策略主要以肺静脉和（或）肺静脉前庭作为消融靶区并达到完全电隔离为基准，肺静脉电隔离是阵发性房颤的主要消融终点。但对于持续性和持久性房颤，则需要在肺静脉电隔离基础上进行复合消融，包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位消融、自主神经丛消融以及递进式和个体化消融等，才能有较高的成功率，而复合消融策略有待于深入探索和优化。
消融靶点：以肺静脉和肺静脉前庭作为消融靶点是大多数房颤消融术的基石。①如果消融策略将肺静脉和（或）肺静脉前庭作为消融靶点，则肺静脉电隔离应作为消融终点；②如果在房颤导管消融的过程中，发现肺静脉外局部触发灶，应当尽可能消融；③如果进行心房线性消融，则心房线性消融应尽量完整、连续，尽可能达到双向阻滞；④对于有典型心房扑动病史或术中发生典型心房扑动，推荐行下腔静脉-三尖瓣环峡部消融；⑤对于持久性房颤，仅电隔离肺静脉口部可能疗效有限，应尽量通过消融达到房颤终止，但经过广泛消融后房颤或房性心律失常仍持续者，可选择药物或直流电复律；⑥诱发试验可以在预设消融完成后和（或）房颤终止后选择性进行，其在不同类型的房颤、不同房颤的消融术式中的意义尚不明确。
由于射频能源心肌损伤局限，可控性强，安全性高，因此是目前导管消融的主流能源，可以用于不同类型的房颤，也可用于不同的消融策略。而冷冻能源也可用于房颤消融，但其疗效尚需进一步评估。至于超声能源、激光能源等尚缺乏临床证据。
4）房颤消融术的术前处理
术前检查：①检查血、尿、大便常规，出凝血时间，血电解质，肝、肾及甲状腺功能。②记录窦性心律和心律失常发作时的常规12导联体表心电图，常规进行24小时或48小时动态心电图检查，了解伴随心律失常的类型和窦房结、房室结的功能状态。③术前常规进行经食管超声心动图（TEE）检查，明确左心房尤其是左心耳是否有血栓形成。④X线胸片检查了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，以便于选择导管进入路径。⑤经胸壁超声心动图检查了解心腔大小、LVEF、瓣膜状态，评价心功能。⑥心脏和肺静脉多排CT或MRI成像，了解肺静脉形态、大小、位置及有无变异，并作为消融术后有无肺静脉狭窄的对照资料。
术前抗凝：①对于房颤持续时间不详或≥48小时的患者，消融术前需抗凝至少3周或经食管超声心动图检查排除心房内血栓。所有患者消融术后需抗凝治疗并至少达标2个月。②对于房颤持续时间不详或≥48小时的患者但抗凝达标不足3周者，可经食管超声心动图排除心房内血栓。左心房血栓是导管消融的禁忌证。③窦性心律或房颤持续时间＜48小时，可考虑实施经食管超声心动图排除心房内血栓。④所有经CHADS2评分≥1分的阵发性房颤和评分为0分的持续性房颤患者，均需术前口服华法林（维持INR 1.6～2.5）至少3周，术前停服3天，使用普通肝素或低分子肝素替代治疗。但也有研究显示，术前不停用华法林并不增加出血并发症的风险。⑤CHADS2评分0分的阵发性房颤患者采用上述抗凝策略或口服阿司匹林75～325 mg/d，最好消融前应用低分子肝素。
术前用药：根据治疗需要，可继续应用与抗心律失常无关的药物；除胺碘酮外，其他抗心律失常药物术前至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续使用。
5）房颤消融术术中处理
术中镇痛：一般无需全身麻醉，全身麻醉仅用于有气道阻塞和有肺水肿危险的患者。消融心房壁较薄的部位，如邻近自主神经分布区和（或）食管等，患者常感明显疼痛，故大部分患者需要接受镇痛治疗，使用吗啡、咪达唑仑、丙泊酚或联用芬太尼与咪达唑仑可以取得较好疗效。麻醉和止痛过程中必须密切监护，并配备相应的拮抗和急救药物。
术中抗凝：导管消融术中存在较多的血栓栓塞的危险因素，包括左心房放置鞘管与导管，射频消融损伤内膜，消融热量激活局部血流中的凝血酶和血小板，房颤转复窦性心律后心房血栓脱落等。大规模多中心研究发现，围手术期症状性脑卒中及TIA发生率分别为0.23%和0.9%，而MRI检查发现无症状脑缺血可达14%，术中抗凝强度（ACT值）及房颤转复为窦性心律是独立的危险因素。2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识指出，考虑到早期肝素化可显著减少穿间隔时鞘管及导管电极上血栓形成，穿间隔前或穿间隔时立即给予普通肝素，每10～15分钟测定1次ACT，调整肝素剂量直至ACT达到目标值300～400秒，再每15～30分钟测定一次ACT，整个操作过程中ACT至少达到300～350秒；普通肝素盐水持续灌注穿间隔鞘管以进一步减少血栓风险；鞘管退回右心房后栓塞风险降低，待所有导管退回右心房后停止普通肝素抗凝治疗；当ACT低于200～250秒时拔出鞘管，必要时考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素。如果围手术期未中断华法林治疗，消融时INR≥2.0，达到ACT目标值所需的静脉普通肝素量会减少。同时2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识提出了围术期不停用华法林的方案。该方案为消融术前1～2个月予以华法林抗凝，每周监测INR，对INR＜2.0者进行经食管超声心动图检查；消融时不停用华法林，维持INR在相对较低的范围（理想值2.0～2.5）。目前国内大多数电生理中心房颤消融围手术期ACT一般在250～300秒，多中心注册研究报道脑卒中发生率为0.04%～0.2%，低于国外报道；对于围手术期不停用华法林的方案，因担忧出血并发症在临床上较少使用。新型抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，在导管消融围术期的用药经验有限，临床证据缺乏，有待于深入研究。
6）房颤消融术术后处理
术后观察：①因术中应用普通肝素较多，术后应卧床6～12小时，压迫止血4小时左右。②注意观察血压、心律和心电图的变化，以及心包压塞、气胸、血管并发症等的发生。迷走神经反射发生时，需通过输液和（或）阿托品治疗。术后出现低血压，应明确具体原因并予以相应处理。术后3～5天内出现的心包炎，有时可伴有轻度胸痛和自限性发热，可应用阿司匹林治疗；偶尔症状持续、心包积液较多，可应用糖皮质激素。对于术后6～10天出现的延迟性发热，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除左心房-食管瘘，需立即进行螺旋CT检查。③对高度怀疑肺静脉狭窄或闭塞者，3～6个月后常规做MRI或CT检查。
术后抗凝：术后早期心房功能顿抑，是血栓和栓塞的高危期，应当合理进行抗凝。①术中未应用华法林者，需应用普通肝素或低分子肝素过渡。术后当晚开始服用，待INR达2.0时停用低分子肝素。②消融术后可考虑直接凝血酶（Ⅱa因子）抑制剂（达比加群酯）或X a因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）作为一种替代治疗。然而新型抗凝药物在围术期应用的有效性和安全性尚缺乏足够的循证医学证据。③由于术后出血风险增加，可考虑依诺肝素1 mg/kg、每日2次，然后改为0.5 mg/kg、每日2次。④应用华法林、直接凝血酶抑制剂或X a因子抑制剂抗凝治疗应＞2个月。抗凝2个月后是否继续抗凝，取决于是否存在脑卒中的危险因素，而与房颤类型无关。不建议CHADS2或CHA2DS2-VASC评分≥2分的患者术后停用抗凝治疗。⑤患者停用抗凝药物前进行持续心电监测，观察有无无症状性房颤、心房扑动或房性心动过速。
术后抗心律失常治疗：对于阵发性房颤患者，术后可用或不用抗心律失常药物。对于持续性房颤患者术后常规应用抗心律失常药物（胺碘酮或普罗帕酮）3个月。房颤复发后不能或不愿意再次消融者，是否停用抗心律失常药物尚无临床研究证据，可根据临床情况决定。
7）房颤消融术的随访与效果评估
术后随访及检测：许多研究表明，心悸等症状常由期前收缩引起，而复发房颤多数无症状。因此监测心律失常的方法最好采用1～2天，甚至7天的动态心电图，也可采用门诊心脏遥测系统或埋藏式心电记录仪。由于消融术后3个月内早期复发的房性心律失常部分可自行消失，故建议在术后设置3个月的空白随访期。3个月后开始随访，以后每6个月至少随访1次，持续时间至少2年。
2010年国内房颤消融效果判定标准：①消融成功：消融3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤、心房扑动、房性心动过速发作。如术后使用抗心律失常药物，判断时间应在停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月以后。②消融有效：消融术后使用术前证实无效的抗心律失常药物而无房颤、心房扑动或房性心动过速发作；或消融术后房颤发作负荷（发作次数、发作时间）明显降低。③早期复发：消融术后3个月内发生的房颤、心房扑动或房性心动过速，如持续时间≥30秒，视为早期复发。临床观察发现，约60%的早期复发会自行消失，对于早期复发不应计入总的复发率内。术后出现新发的规则的房性心动过速，症状常较明显，且对抗心律失常药物通常无效，应用减慢房室传导的药物可能减轻症状，约1/3患者的房性心动过速在6个月内可自行消失。④晚期复发：消融3个月后发生的房颤、心房扑动或房性心动过速，如持续时间≥30 s，均视为晚期复发。晚期复发原因主要为左心房-肺静脉电连接恢复。⑤更远期复发：有学者将消融12个月后房颤的复发定为更远期复发。更远期复发的原因除左心房-肺静脉电连接恢复外，肺静脉以外的异位兴奋灶可能也起主要作用。
2012年HRS/EHRA/ECAS房颤消融效果判定标准：分为1年消融成功、远期消融成功和部分消融成功。1年消融成功是指3～12个月不使用抗心律失常药物而无房颤、心房扑动或房性心动过速发作；远期消融成功是指3～36个月不服用I类或Ⅲ类抗心律失常药物而无房颤、心房扑动或房性心动过速发作；部分消融成功是指消融后使用或不使用术前无效的抗心律失常药物时房颤发作次数、持续时间或房颤负荷减少≥75%。
8）房颤消融术后复发病例的处理
早期复发的处理：因部分能自行消失，再次消融应当推迟到首次消融术3个月后实施。
晚期复发的处理：初次消融失败而接受再次消融的患者，多数为肺静脉传导的恢复，肺静脉的再次电隔离多能消除复发的房性心律失常，附加线性消融可能用于发生大折返性房性心动过速的患者。少数情况下，房颤复发的机制为肺静脉外的触发灶所致，可在静脉滴注较高剂量的异丙肾上腺素下进行心内膜标测，以识别和选择消融靶点。持久性房颤消融术后的复发，常常由多种机制引起，并出现多种类型的房性心律失常，有时再次消融非常困难。
9）房颤消融术的并发症及其处理
心脏穿孔/心包压塞：①常见原因：房间隔穿刺导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部等部位的穿孔；左心房内操作导致左心耳内穿孔；使用盐水灌注射频导管进行左心房顶部消融、右心房峡部消融和冠状静脉窦内放电时，易发生爆裂伤。②心脏压塞：心脏穿孔导致的急性或亚急性心包压塞。急性者具有典型的临床特征，如突发呼吸困难、烦躁和意识障碍，血压突然下降，心率加快和脉搏细弱，特征性X线变化（心影搏动消失和透亮带）。亚急性者临床表现可不典型，必要时进行床旁超声心动图检查以确诊。③抢救措施：急性心包压塞立即在X线与造影剂指导下进行心包穿刺引流术，多数能避免开胸手术。如果需要开胸手术，必须保证在持续有效引流的前提下实施。亚急性心包压塞视病情作相应处理。
血栓栓塞并发症：多数为脑卒中。原因可以是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。轻者可以表现为一过性脑缺血，重者遗留下不可恢复的神经功能损伤，甚至是致命性的。预防措施：①对所有患者进行经食管超声心动图检查，并于消融术前24小时内完成；②房间隔穿刺和肺静脉造影时，应注意避免气体通过鞘管进入左心房和鞘管内血液凝固，可用普通肝素盐水液冲洗穿刺鞘管；③消融术中持续抗凝的强度目前尚无统一标准，多数电生理中心根据ACT时间来调整普通肝素的用量，ACT一般控制在250～350 s；④消融过程中采用盐水灌注导管，可以减少焦痂形成的概率。
肺静脉狭窄：①肺静脉狭窄的临床症状及体征，主要取决于狭窄血管的支数和狭窄的程度，单支完全闭塞和多支同时狭窄多具有症状或体征。②最常见的症状为呼吸困难，呈进行性加重；其次是咳嗽，通常呈持续性，可有胸痛、血痰；有时持续低热，出现反复发作，并且为治疗无效的肺部感染等。③预防措施：消融靶点应在肺静脉口外；细致解读肺静脉环状标测电极导管的标测结果，尽可能减少放电，需要强调的是三维标测并不能完全避免肺静脉狭窄；采用射频能量时消融温度勿超过50℃；试用其他的消融能量如超声、冷冻等。④治疗原则：无症状者除持续抗凝外，无其他针对性措施；有症状者药物治疗无效，通常需要介入治疗以缓解狭窄；介入治疗有即刻良好的效果，但复发率高，可达50%以上，而且有患者经多次介入治疗仍难以获得满意疗效。
消融术后的房性心动过速：消融术后左心房房性心动过速好发于数日到数周，难以用药物控制，部分呈无休止发作，症状更难耐受。有研究表明，环肺静脉线性消融时，如果能在肺静脉前庭处彻底进行线性隔离，术后房性心动过速的发生率并不高（＜5%）。最为有效的治疗方法是再次消融治疗。但部分房性心动过速于术后2～5个月内自行消失，绝大多数在复律后也能长期维持窦性心律。因此术后发生的房性心动过速并不需要马上消融治疗。消融术式应当根据房性心动过速的不同机制，选择包括标测和线性消融大折返环房性心动过速或消融非静脉局灶性房性心动过速等。
左心房-食管瘘：为最严重的并发症，主要见于左心房线性消融术。表现为败血症等全身感染，并且绝大多数患者死亡。如何预防左心房-食管瘘，尚无成熟经验。目前主张在左心房后壁进行盐水灌注消融时功率应＜25～35 W，而两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部，而不是左心房后壁，即消融损伤应尽可能避免食管走形的方向。有研究报道，消融术后应用质子泵抑制剂口服可预防左心房-食管瘘，其确切的预防效果尚待临床研究的进一步证实，但已被较多的电生理中心所采用。
膈神经损伤：发生率为0.48%，常见于右上肺静脉下前区域或上腔静脉的后间隔区域。绝大多数膈神经损伤可完全恢复或部分恢复，常无临床症状，少数可有呼吸困难、咳嗽等，并可发展为严重的肺病，甚至需要呼吸机支持。在消融右上肺静脉及其附近、上腔静脉、邻近左心耳顶部区域前，先使用高输出量（≥30 mA，2 ms）起搏刺激，如果出现膈肌收缩（膈神经存在部位），则避免消融此部位。
食管周围迷走神经损伤：左心房消融可损伤到食管周围迷走神经丛，出现消化道幽门痉挛、胃运动减弱、胃肠排空时间显著延长，表现为消融数小时到2天内腹胀不适。发生率约为1%。有人认为，监测食管温度和避免消融食管下的左心房心内膜区域可达到预防目的。
急性冠状动脉闭塞：房颤消融术中的冠状动脉损伤极为罕见，估计在二尖瓣峡部消融时出现回旋支闭塞不超过0.002%。如果选择在冠状静脉窦内消融，则冠状动脉损伤的可能性会明显增大。
血管并发症：包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤或股动-静脉瘘。
（13）房颤的迷宫手术
1）Cox迷宫Ⅲ手术：1987年，Cox迷宫（Maze）手术开始用于房颤的治疗，迷宫Ⅲ手术现已成为公认的外科治疗房颤的“金标准”。晚期随访表明，Cox迷宫手术对房颤的治愈率达90%，并有效降低了脑卒中的发生率。2003年以来，Cox认为原有迷宫Ⅲ型手术路线可以简化，简化后的手术线路主要包括肺静脉环形隔离、左心房峡部线性隔离加冠状静脉窦冷冻、右心房峡部隔离，由此而形成了微型迷宫手术。微型迷宫手术可以治愈绝大多数各种类型的房颤，而获益最大的是术后脑卒中的发生率显著下降。综合文献报道，对Cox迷宫Ⅲ手术的评价如下：①治愈房颤的成功率＞90%，其中不合并器质性心脏病的阵发性房颤的手术成功率≥95%。其围手术期病死率为1%～4%。②在多数医疗中心迷宫Ⅲ手术均与器质性心脏病的手术同期进行，同期手术率为75%～100%。③房颤消除后因窦性心动过缓而永久性心脏起搏置入率为2%～6%。④术后远期随访右心房收缩功能恢复率为93%～100%，左心房收缩功能恢复率91%～100%。对心律失常引起的左心功能障碍，迷宫Ⅲ手术有明显的改善作用。⑤迷宫Ⅲ型手术的疗效经15年随访，消除房颤率为80%～95%，其中孤立性房颤为94%，房颤伴二尖瓣病为97%；无血栓栓塞并发症的发生率为99.4%。由于迷宫Ⅲ手术切口众多，手术操作复杂，体外循环时间延长，较易发生出血等并发症，在世界范围内仅有少数医疗中心开展。
2）外科消融改良迷宫术：目前可选择的消融能量很多，包括射频、微波、冷冻、超声和激光等。同时心外膜去神经化技术是当前外科治疗房颤的新趋势和新优势。
心内直视下房颤射频消融：与传统的Cox迷宫手术相比，简易、安全、有效，应用最广且具有良好前景。消融方法有单级消融和双极消融，成功率在70%～90%，手术时间缩短至10～15分钟。应用单极射频消融系统进行心房内、外膜联合消融时的成功率显著高于单纯心内膜消融，但双极射频消融系统的成功率显著高于单极系统的总体成功率。目前双极射频消融已成为体外循环下对合并其他器质性心脏病的房颤患者进行外科消融术较为理想的方法。
外科冷冻消融术：在房颤外科治疗中应用最早，是改良迷宫手术的组成部分，目前主要用于跨二尖瓣环和三尖瓣环部位的消融。Takami报道了联合运用手术切口和冷冻隔离肺静脉，并以冷冻完成迷宫手术右心房的消融灶，术后6个月房颤消除率约为80%。Cox等还报道了以冷冻代替迷宫Ⅲ手术全部心房切口，即Cryo-maze手术，术后房颤消除率＞90%。
外科微波消融术：微波能量集中，不会对周围组织造成损伤；可调节消融时的功率和时间，精确控制组织的损伤深度，从而减少并发症；不易形成碳化或焦痂，降低了血栓栓塞的风险；在体外循环和非体外循环时均可进行。2004年报道了腔镜下机器人手臂辅助进行肺静脉隔离术。对于心脏不停跳CABG的患者，心外膜微波消融无需切开心房，在搏动的心脏上实施连续消融，避免了体外循环带来的损伤和并发症。
（14）房颤的微创外科治疗：目前，全球范围内报道的微创消融技术包括Wolf-Maze消融手术、机器人辅助的冲洗式射频消融手术、微波消融手术、高密度聚焦超声消融手术、激光消融手术等。最具代表性是由美国医生Randon Wolf提出并逐渐发展完善的微创消融手术（mini-Maze）。该手术采用肋间小切口，应用Atricure双极射频消融钳及特殊的手术器械，无需体外循环辅助，在心脏不停跳的状态下进行。主要步骤为双侧肺静脉隔离、左心房环肺静脉线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳切除。优点为手术损伤小，操作快速准确，并发症少，疗效好。国际上以阵发性房颤为主要治疗对象，同时也包括严格选择的永久性房颤，手术时间通常为2～4天，平均住院时间为3天。消融6个月后，对阵发性房颤患者的转复率为80%～90%。对于合并有房颤的心脏外科手术患者，尤其是进行二尖瓣手术的患者，同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已经被广泛接受和应用，是房颤有效的治疗策略。
目前外科微创治疗房颤的适应证：①阵发性和孤立性房颤；②导管消融后房颤复发；③对抗心律失常药物治疗无效，或不能耐受药物治疗，愿意接受外科手术治疗者；④存在血栓栓塞；⑤既往有血栓栓塞史，如脑卒中或TIA发作；⑥LVEF＞30%；⑦存在对华法林、阿司匹林等抗凝、抗血小板药物治疗的禁忌证。
（15）左心耳封堵术和闭合术：左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，经食管超声心动图发现，约90%的左心房血栓发生在左心耳内。经外科手术切除并闭合左心耳后，即使恢复窦性心律，仍有少量患者发生缺血性脑卒中。但围手术期并发症较多，如心包压塞、继发脑卒中等。微创经心外膜或介入穿间隔封堵左心耳，经小规模临床试验显示其预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相近。2012年ESC推荐，对于房颤血栓栓塞高危而长期口服华法林抗凝禁忌的患者，可采用左心耳封堵术预防栓塞的发生（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。左心耳封堵术后需要终身服用阿司匹林治疗，而阿司匹林增加了出血风险，临床选用时应当权衡利弊。目前，尚无大规模对照研究证实外科手术闭合和介入封堵预防脑卒中的有效性和安全性。
（16）急性心房颤动的处理：与某些急性、暂时性的原因有关，如过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺栓塞及甲状腺功能亢进症等，通过有效去除诱因和改善基础疾病可消除房颤。对于急性房颤，处理宜个体化，依据伴发的症状、生命体征稳定与否、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而采取不同治疗方法。根据处理原则不同分为血流动力学稳定和不稳定两类，又根据复律的时机和复律前的准备有所不同而分为发作时间＜48小时者和发作时间≥48小时者。
1）血流动力学不稳定的急性房颤：如无禁忌证，即刻予以同步直流电复律。对于持久性房颤或电复律未成功者，立即控制心室率。如果患者心室率不快或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应当考虑房颤可能不是主要原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应的治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（＞200次/分），应考虑同步电复律；当心室率达250次/分，则立即同步电复律。
2）血流动力学稳定的急性房颤：主要治疗策略有复律和控制室率，并根据患者房颤持续的时间进行选择。转复窦性心律的情况如下：①对于持续时间＜24小时的患者到达急诊室时，先控制心室率，大部分阵发性房颤可以自行复律；②对于持续时间在24～48小时的患者，自行复律的可能性明显减少，如果没有复律禁忌证，则应积极复律；③对于症状严重、伴发明显的心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率效果不满意的患者，应当及早复律；④对于持续时间≥48小时的患者，需要经食管超声心动图检查，在排除了心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后再进行复律；⑤持续时间＞1周的房颤患者几乎不能自动复律，如符合复律条件，也应认真准备并予以复律。如果控制心室率，应当注意以下情况：①对于房颤急性发作时，注意评估是否存在明显的器质性疾病和心力衰竭，并判定是否存在旁路前向传导异常；②对于大多数急性发作的房颤患者，β受体阻滞剂、地尔硫䓬或维拉帕米都有较好的疗效，尤其对存在高肾上腺素能水平如发热、感染、急性胃肠出血、贫血、甲状腺功能亢进症和围术期的房颤；③具有支气管痉挛性疾病或慢性阻塞性肺病的患者推荐使用地尔硫䓬或维拉帕米，心力衰竭患者推荐使用洋地黄或胺碘酮；④当心力衰竭同时合并二尖瓣狭窄时，在使用洋地黄控制不满意的情况下，可使用β受体阻滞剂或地尔硫䓬、维拉帕米，但必须严密观察心功能的变化；⑤房颤合并预激综合征时，选用胺碘酮和普罗帕酮控制心室率，并可能有复律的作用。
3）急性房颤的抗凝治疗：房颤发作时间≥48小时，有形成血栓的可能，建议开始抗凝治疗，即给予普通肝素或低分子肝素，然后过渡到口服华法林或其他新型抗凝剂治疗。当转复为窦性心律后，还应当抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者，即刻给予普通肝素或低分子肝素，同时给予同步电复律。
（17）房颤的上游调节机制与对策：近年来研究发现，有些非抗心律失常药物，如ACEI和ARB类药物、他汀类药物、多不饱和脂肪酸、皮质类固醇激素对房颤具有一定的防治作用。这些药物并不直接针对心脏离子通道，而是通过信号转导通路调节心脏组织重构、电重构和神经重构发挥作用，提示离子通道上游的调控因素对心电活动的影响不可忽视。但仅把房颤研究和治疗靶点集中在离子通道水平可能存在局限。事实上，房颤时心房重构是多因素参与的复杂过程，包括离子通道功能、心肌细胞代谢和自主神经调节的变化，发生在组织、细胞、分子和基因多个水平上。多项研究已证实，房颤与纤维化、炎症、凋亡和氧化应激密切相关，而这些病理过程涉及多条信号转导通路，其中血管紧张素Ⅱ调节的信号通路尤为重要，ACEI和ARB可有效预防部分患者的房颤已被临床试验所验证。最近，微小RNA（micro RNA）对房颤调节作用的研究，将房颤的上游调节水平进一步深入至基因水平。目前已经发现多个micro RNA参与房颤时组织重构和电重构，包括micro RNA-133、micro RNA-590、micro RNA-1、micro RNA-328、micro RNA-30。因此，micro RNA是目前治疗房颤上游调节机制研究的重要方向。
预防房颤的上游药物包括ACEI、ARB、他汀类药物、螺内酯等，临床研究表明对于房颤的一级预防有明显的疗效。《2010年ESC房颤治疗指南》对于上游药物用于房颤一级预防推荐为：①LVEF下降或心力衰竭患者，服用ACEI或ARB药物（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；②高血压，特别是合并心肌肥厚者，服用ACEI或ARB药物（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③心脏手术，无论瓣膜置换与否，服用他汀类药物（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；④心脏疾病尤其是心力衰竭患者，可使用他汀类药物（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑤没有心血管疾病患者不主张服用ACEI或ARB、他汀类药物（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。同时，对于房颤二级预防的上游药物进行了推荐：复发房颤患者服用抗心律失常药物的同时，应考虑服用ACEI或ARB等药物预防房颤再发（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；阵发性房颤或无严重器质性心脏病的持续性房颤电复律治疗后，若同时合并高血压病等有ACEI或ARB适应证者，可能有益（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。