6.6.13 急性心肌梗死的二级预防
（1）非药物干预
1）戒烟：吸烟可导致冠状动脉痉挛、降低β受体阻滞剂的抗缺血作用，显著增加心肌梗死的病死率。戒烟1年就能降低再梗死率和病死率，戒烟3年内存活率与从未吸烟的急性冠状动脉综合征患者相似。患者出院前后是能否永久戒烟的关键时期，应当根据不同情况实施正规的计划戒烟、药物戒烟等。医务人员应在患者出院前对吸烟者开展宣教、指导并督促其戒烟，出院后每次随诊时均应将督导戒烟作为重要内容。对于难以戒断烟瘾者，可予以药物治疗。最有效的药物是尼古丁替代治疗和安非他酮缓释剂。
2）运动：出院前应作运动耐量的评估，并制订个体化运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每日30～60分钟中等强度的有氧运动，每周至少坚持5天，并且每周进行1～2次的阻抗训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。
3）控制体重：出院后随诊时应检查体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将BMI控制在＜24 kg/m2。
4）低脂饮食：控制总能量的同时重点强调低脂饮食。低脂饮食是指低饱和脂肪酸（＜7%总能量）、低反式脂肪酸（＜200 mg/d）、低胆固醇（＜200 mg/d）。
（2）控制心血管危险因素
1）控制血压：一般患者＜140/90 mm Hg，合并糖尿病、慢性肾病者＜130/80 mm Hg。如果经过有效生活方式改变后血压仍未达到目标值以下，应及时启动药物治疗。宜选用β受体阻滞剂和（或）ACEI。在血压达标的前提下，须避免患者舒张压＜60～70 mm Hg。
2）调脂治疗：出院后坚持他汀类药物治疗，使LDL-C＜2.59 mmol/L，并考虑更低目标值＜1.82 mmol/L。LDL-C达标后不可停药，也不可盲目减小剂量。若应用较大剂量的他汀类药物仍不能达标，可联用胆固醇吸收抑制剂、贝特类或烟酸类药物。当合并TG升高时，应当在LDL-C达标的基础上将非HDL-C作为目标，即非HDL-C＜3.38 mmol/L。若患者LDL-C水平已达标，但HDL-C降低，也应予以生活方式的干预作为首选，不能达标时予以药物治疗。当TG≥5.65 mmol/L时，立即应用贝特类或烟酸类药物治疗。(https://www.daowen.com)
3）血糖管理：询问糖尿病史并常规检测血糖。对于无糖尿病史但空腹血糖异常者（≥5.6 mmol/L），应行口服葡萄糖耐量试验。对于确诊糖尿病患者，在积极实施包括控制饮食在内的生活方式干预，同时考虑降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，将其Hb Alc控制在7%，甚至6.5%以下。反之，过于严格地控制血糖可能增加严重低血糖的发生率并对预后产生不利影响，此时可将Hb Alc适当放宽至7%～8%。
（3）预防心血管事件
1）抗血小板治疗：长期接受抗血小板治疗可降低再梗死率，减少非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和心血管死亡等心血管事件的危险性。若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林75～150 mg/d。有禁忌证且不能耐受者，用氯吡格雷75 mg/d替代治疗。接受PCI者按照PCI抗血小板方案进行。
2）ACEI或ARB：所有伴有心力衰竭（LVEF≤45%）、高血压、糖尿病或慢性肾病患者均应长期服用ACEI。低危患者即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者也可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI治疗者可用ARB。对于伴有左心室功能不全者，也可考虑联用ACEI和ARB治疗。
3）β受体阻滞剂：如无禁忌证，所有患者均应长期服用，并实施个体化治疗方案。
4）醛固酮受体拮抗剂：无明显肾功能损害和高血钾的患者，经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后，LVEF仍≤40%，可应用醛固酮受体拮抗剂，但应密切观察血肌酐升高和高血钾等不良反应。
5）抗氧化剂：如维生素E、维生素C等。尚无证据或足够的证据表明有益。