5.5.5　肠系膜动脉粥样硬化的诊断与治疗原则

（1）CGI的临床评价：①包括患者病史、症状和体格检查在内的临床评价；②胃肠动脉的影像学评价；③胃肠黏膜灌注的功能学评价。目前认为，联合使用胃肠张力计和胃肠动脉多普勒超声具有很高的诊断价值。Mensink等推荐使用包括症状、体格检查、CT胃肠动脉成像、可见光光谱分析测定黏膜灌注在内的标准诊断流程来诊断CGI。

（2）胃肠动脉的影像学检查：胃肠动脉造影仍然是诊断动脉狭窄和判断其程度的金标准。数字减影血管造影（DSA）对诊断胃肠动脉起始部狭窄的敏感性和特异性均很高，结合高质量的末梢肠系膜血管床影像，可以评价所有的侧支循环血管，也可获得吸气和呼气过程中的高质量影像。胃肠动脉狭窄的无创成像方法包括腹部多普勒超声、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）。

1）腹部多普勒超声：在发现胃肠动脉起始部狭窄方面具有很好的敏感性和特异性，对显著狭窄（50%～70%）的敏感性为75%～100%，特异性88%～89%。肠系膜上动脉显著狭窄的敏感性为89%，特异性92%～97%。多普勒超声作为检测胃肠动脉狭窄手段时的显著不足是由于腹部气体折射，10%～20%的患者影像质量欠佳，而且对检查者的要求很高。(https://www.daowen.com)

2）CTA和MRA：是评价可疑CGI患者胃肠动脉的新技术，其主要优势在于无创，而且能显示血管周围的组织结构。有少数研究对比了CTA或MRA与DSA的诊断价值。一项研究入选了52例患者，对比了CTA和DSA在诊断胃肠动脉狭窄的异同。结果显示，CTA诊断胃肠动脉狭窄的敏感性为82%，特异性100%。另一项研究入选65例患者，对比了MRA与DSA，结果显示，MRA敏感性100%，特异性95%。与MRA相比，由于CTA具有更高的空间和时间分辨力，以及更快的采集速度，在诊断肠系膜下动脉及小血管狭窄方面具有一定优势。

（3）黏膜缺血的检测：黏膜低灌注或黏膜低血氧是胃肠道血流减少或不足的最早征象。肠壁内的血流并非平均分布，在黏膜侧和浆膜侧间的分布有很大变异。在黏膜侧，由于代谢非常活跃，能提供的缺血保护能力弱于浆膜侧，因此黏膜绒毛对低血氧状态非常敏感。黏膜绒毛的氧气交换纵贯整个绒毛，因而黏膜绒毛的尖端最容易发生缺氧。当胃肠黏膜缺血时，无氧代谢会导致细胞内CO2积累，这些CO2会逐渐弥散至肠腔内，肠腔内张力计可以测量肠腔内CO2的浓度。在空腹及餐后状态测量肠腔内CO2的浓度就可以得到局部黏膜血流灌注的信息，并进一步评价和症状的关系。在两个大样本的研究中，胃肠张力计诊断CGI的敏感性和特异性分别达到78%、85%和82%、92%。目前有两种使用胃肠张力计检测黏膜缺血的方法，即胃肠运动张力计及长时间（24小时）留置胃和空肠张力计。前者利用次极量运动来诱发胃肠道缺血，其实质和评价心绞痛的运动试验非常相似。当患者无法耐受大量运动时，可以尝试长时间（24小时）留置胃和空肠张力计，目前使用人群比较广泛，可见光光谱分析可以在内镜检查中直接测量黏膜组织的氧浓度。其原理大致分为，一根1.5 mm探头通过内镜的工作腔道送入，置于胃或小肠黏膜上方，通过分析反射的光线可以计算毛细血管内的氧浓度。Mensink等的研究显示，可见光光谱分析正确诊断CGI的敏感性和特异性分别达到90%和60%，其价值至少等同于胃肠张力计。由于其易于操作，不适感较少，可能会促进临床上CGI患者的诊断，并可成为胃肠黏膜缺血的首选检查方法。

（4）治疗原则：无症状动脉粥样硬化性CGI患者推荐接受治疗性生活方式干预及药物治疗，药物治疗为动脉粥样硬化二级预防的所有药物，包括他汀类药物、抗血小板药物、控制血压、控制血糖及戒烟。对存在临床症状的患者而言，治疗目的在于缓解症状、改善营养状态和预防胃肠动脉梗死及其他并发症。外科手术或经皮腔内血管成形均能达到缓解症状的目的，两种血运重建方法孰优孰劣目前仍无定论。