3.3.5　库欣综合征

库欣综合征（Cushing syndrome）又称为皮质醇增多症（hypercortisolism），是肾上腺皮质疾病中最常见疾病。系有各种原因引起的肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素所致，主要是皮质醇过多。表现为满月面、多血质、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。多见于女性，男女之比为1∶2～3，以20～40岁多见，约占2/3。肾上腺疾病以增生为多见，腺瘤与癌症少见。儿童患者癌症相对较多。

（1）病因：库欣综合征约80%合并高血压。主要分为ACTH依赖性和非依赖性库欣综合征两大类。前者包括垂体分泌ACTH瘤或ACTH细胞增生（库欣病）、异位ACTH综合征（肺癌、胸腺癌、胰腺或胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌及神经瘤等）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤（成人多见）、腺癌（儿童多见）和大结节样增生（不依赖ACTH）。体内分泌的ACTH样物质刺激肾上腺皮质增生或肾上腺皮质自身发生肿瘤，使肾上腺皮质分泌增多而导致水、钠潴留。此外，长时间的应激状态下作用于下丘脑-垂体而分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质增生和皮质醇分泌增多（假性库欣综合征）；长期应用大剂量糖皮质激素引起外源性皮质醇增多（类库欣综合征）。

（2）辅助检查：测定24小时尿皮质醇水平，如果测定值大于本实验室测定值，高度提示本病。确诊通过经典小剂量地塞米松抑制试验（0.5 mg，每6 h 1次，共8次）或夜间地塞米松抑制试验（23：00给予1 mg）。经典试验中第2天尿皮质醇测定值＞49.68 nmol/L，或夜间试验次日8：00血浆氢化可的松测定值＞145μg/ml，提示本病。如果检查结果正常，可排除本病。本病的分型需要进一步的实验室和影像学检查。

（3）诊断线索：患者具有典型特征的肥胖体型常提示本病的诊断。伴有下述临床症状与体征的肥胖高血压患者，应当进行库欣综合征的临床评估和确诊检查：①进行性库欣综合征的临床表现，特别是向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤菲薄、瘀斑、宽大紫纹等；②年轻患者出现的高血压与骨质疏松；③糖耐量减退或糖尿病；④难以解释的性功能减退，男性阳痿，女性月经紊乱、多毛、不育等；⑤体质量增高而儿童生长、发育迟缓；⑥易感染，机体抵抗力下降；⑦肾上腺意外瘤。

（4）诊断流程：具有临床诊断线索→排除类库欣综合征→实施筛查试验（任选一种：2次24小时尿游离皮质醇、过夜1 mg地塞米松抑制试验、2次深夜23：00唾液皮质醇测定、2天小剂量地塞米松抑制试验）阳性者→排除生理性皮质醇增多症引起→咨询内分泌科医师→考虑或重复以上试验→结果异常时可确诊；出现矛盾性结果时需进一步评估；正常者可排除。

（5）处理措施(https://www.daowen.com)

1）肾上腺皮质增生（库欣综合征）：垂体手术切除肿瘤并辅以放射治疗预防复发；双侧肾上腺完全切除或次全切除，仍是经典有效的治疗方法；垂体放疗是儿童患者的主要治疗方法。目前临床上仍无特效药物，新药尚处于研究阶段，疗效有待证实。

2）肾上腺皮质腺瘤或癌：手术切除效果良好，对于小的良性肿瘤可采用腹腔镜手术，对大肿瘤和癌尚需经腹外科手术切除，术中、术后均要给予糖皮质激素治疗。术后化疗采用米托坦（首选药物）、美替拉酮（肾上腺素皮质11-β羟化酶抑制剂，米托坦无效时使用）。

3）异位性ACTH综合征：只有良性肿瘤可通过手术可治愈。但异位性ACTH综合征多为癌症，对于确诊前已转移而不能手术的患者，可使用米托坦或美替拉酮化疗，但类固醇合成抑制剂美替拉酮效果有限，可与其他化疗药物联合治疗。

4）Nelson综合征：是指双侧肾上腺切除治疗库欣综合征后垂体瘤进行性生长所致。在术前、术后常规垂体放疗可预防Nelson综合征的发生。术后必须监测ACTE水平、蝶鞍大小以便及早诊断，并尽早对垂体微腺瘤进行手术及放疗，药物治疗效果较差。

5）不依赖ACTE的双侧肾上腺增生：选择双侧肾上腺全切除术和糖皮质激素终身替代治疗。