8.7.4　Q-T间期正常的多形性室速的临床特征及处理

分为遗传性和获得性，均属于儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）。两者的临床表现相似，均由情绪激动或体力活动诱发而出现晕厥、猝死，但在心电图上由室性期前收缩诱发的室性心律失常其联律间期不同。遗传性属于极短联律间期的多形性室速，而获得性表现为联律间期“不短”的多形性室速。最大区别是发病年龄和有无器质性心脏病。休息时12导联心电图诊断价值有限，而运动心电图诊断价值较大。

（1）遗传性CPVT：是一种罕见却严重的遗传性心律失常疾病，发病率约为1/10 000，由编码离子通道基因突变引起。多见于儿童和青少年，表现为无器质性心脏病的个体在体力活动或情绪激动时发生双向性室速，严重时导致发作性晕厥。心律失常自行终止时症状恢复，但部分患者可恶化为心室颤动。未经治疗的患者心源性猝死发生率高达30%。目前已知的相关基因为常染色体显性遗传的Ryanodine2受体（RyR2）和常染色体隐性遗传储钙蛋白CASQ基因，其突变导致心肌细胞兴奋收缩耦联时细胞内Ca2+超载，引起延迟后除极和触发活动。10岁前发病者约占35%，20岁前发病者约占75%。可表现为室上性心动过速和室速，以双向性室速为多见。首发症状多为运动诱发的晕厥（79%）和心脏骤停（7%），头晕、心悸少见。患者休息时心电图检查都正常，而运动或给予儿茶酚胺可诱发双向性室速，程序刺激不能诱发。当运动负荷使心率增加至110～130次/分时患者可出现持续室性心律失常，并且随着运动负荷的增加，可出现典型的双向性室速，甚至心室颤动，但仅有约10%的患者表现为特征性的双向性室速。对于无器质性心脏病而突发心脏骤停的年轻人，尤其是运动或情绪激动诱发者应考虑本病的诊断。运动试验阳性的患者应与LQTS、冠心病、致心律失常性右室心肌病等鉴别。

1）临床特点：①无器质性心脏病证据，发病机制与触发活动（早期后除极）有关；②室性早搏显示极短联律间期（通常280～320毫秒），常发生在ST段终末或T波的起始部；③基本心律中的Q-T间期、T波和U波形态均正常；④情绪激动和体力活动诱发。(https://www.daowen.com)

2）治疗原则：①β受体阻滞剂是首选的药物，适用于有自发性或记录到运动诱发的室性心律失常且临床已确诊的患者，或基因诊断明确但无相关临床症状的患儿需要预防性应用。对于遗传学确诊但无临床症状的成人，一般不建议β受体阻滞剂治疗。使用中从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到有效量，即有效抑制运动试验诱发的室性心律失常，如仅在运动高峰时记录到室性期前收缩，一般无需其他治疗。②静脉或口服维拉帕米对终止与预防发作效果良好，临床试验显示单用大剂量维拉帕米对部分不能耐受β受体阻滞剂的患者有效，两者联用效果更好，但可能引起症状性心动过缓。③动物实验表明氟卡尼通过不同机制抑制RyR2突变的小鼠模型心律失常的触发活动，可作为靶向治疗药物。同时有临床研究证实了氟卡尼的有效性，可作为β受体阻滞剂治疗复发患者的辅助治疗。④尽管β受体阻滞剂能够有效预防多数患者的心脏事件，但仍有约30%的患者在药物治疗期间发生至少1次心脏事件，置入ICD是更有效预防心脏事件的最佳选择。具体适用于心脏骤停的幸存者且预期寿命1年以上，或者β受体阻滞剂治疗期间出现晕厥和（或）记录到持续性室速，建议ICD与β受体阻滞剂联合治疗。⑤左心交感神经切除术（left cardiac sympathetic denervation，LCSD）适用于应用β受体阻滞剂和（或）置入ICD后仍不能有效预防心脏事件，或ICD引发电风暴而反复导致放电的患者。LCSD术后仍需要使用大剂量的β受体阻滞剂。⑥射频消融，仅有个别报道表明有效，临床证据缺乏。⑦尽量避免不适当运动或情绪激动，禁用交感神经兴奋性药物，除β受体阻滞剂、维拉帕米和氟卡尼外，其他抗心律失常药物通常无效。⑧约1/3的RyR2突变携带者缺乏典型症状和心电图变化，而猝死可能为首发表现。因此，对已确诊有遗传性或心源性猝死家族史的儿童，有必要进行基因筛查，筛查的基因至少包括RyR2和CASQ2。

（2）获得性CPVT：①具有基础心脏病史，多见于冠心病，室速发作伴或不伴AMI，发病机制多数与折返活动有关；②发作间歇期并非缓慢型心律，室性期前收缩的联律间期无明显缩短；③基本心律中的Q-T间期、T波和U波形态均正常；④交感神经刺激可使病情恶化；⑤治疗药物与持续性单形性室速相同，预防和终止发作主要是β受体阻滞剂和胺碘酮；⑥起搏对预防和治疗无效，必要时ICD治疗；⑦对冠心病患者应当优先选择血管重建治疗，改善心肌缺血是关键。