7.2.4 慢性左心衰竭的临床表现
成人左室衰竭多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见原因。二尖瓣狭窄或关闭不全时，左心房压明显升高，伴有肺瘀血表现，为左心房衰竭所致。
（1）临床症状
1）呼吸困难：是左心衰竭的主要症状。肺瘀血时肺组织水肿，气道阻力升高，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力升高到引起反射性启动呼气的水平，从而造成呼吸困难，并且呼吸浅而快。呼吸困难的类型包括劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等。劳力性呼吸困难仅在剧烈运动或体力活动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等。随着肺瘀血程度的加重，轻微活动甚至休息时就发生呼吸困难。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭早期的典型表现，呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发作，典型发作多在夜间熟睡1～2小时后，患者因气闷、气急而惊醒，被迫坐起，可伴有咳嗽及哮鸣呼吸音或泡沫样痰。发作较轻者采取坐位多在1小时内呼吸困难自动缓解，患者又可平卧入睡，次日可无异常感觉。严重时持续发作，阵阵咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，甚至发展为急性肺水肿。端坐呼吸是由于平卧时极度呼吸困难而必须采取半卧位或坐位，以缓解呼吸困难。程度较轻时，高枕或半卧位即可缓解呼吸困难，严重时必须端坐呼吸以求缓解，是左心衰竭的严重状态。
2）运动耐力下降：可能为心排血量低下、骨骼肌供血不足引起，常伴倦怠、乏力。
3）陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）：表现为呼吸暂停→出现微弱呼吸→逐渐加快并加深→逐渐减慢且变浅→直至暂停→如此循环往复。暂停时间约30～60秒。主要发生机制为严重心衰→脑部缺血和缺氧→呼吸中枢的敏感性降低→呼吸减弱→CO2潴留到一定程度时开始兴奋呼吸中枢→呼吸增快并加深→CO2排出增多→呼吸中枢又逐渐转为抑制状态→呼吸又随之减弱和暂停。见于严重心衰伴有脑缺血、缺氧时，可伴有精神神经症状。
（2）临床体征(https://www.daowen.com)
1）原有心脏病的体征。
2）左心室增大：心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区有舒张期奔马律，P2亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心率增快或左侧卧位并作深呼吸时更易听到。左心室扩大可致相对性二尖瓣关闭不全，又可加重左心室容量负荷，左心室扩大更为显著。
3）交替脉：脉搏强弱交替，但不显著的交替脉仅能在测血压时发现。
4）肺部啰音：肺间质水肿可无肺部湿性啰音，而仅在X线检查时发现肺淤血征象。闻及两侧肺底部细湿啰音是左心室衰竭的重要体征。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时，可有粗大的湿性啰音，并伴有哮鸣音。
5）胸腔积液：约25%的左心衰竭患者有胸腔积液，胸腔积液局限于肺叶间，也可单侧（多见于右侧）或双侧胸腔积液。
（3）诊断标准：《2012年ESC心衰诊治指南》提出了：LVEF降低心衰（收缩性心衰）的诊断标准，即典型心衰症状、典型心衰体征、LVEF＜40%。