4.1.4 血脂异常的临床特征
（1）国内血脂异常及其控制状况：我国队列研究表明，血浆TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。调查发现，在我国经济转型时期，人群平均血浆TC水平逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国十分常见。国内人群血脂水平和异常率存在明显的地区差异，血浆TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展的水平密切相关。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随着年龄增长而升高，50～69岁组达高峰，年龄＞70岁略有降低，50岁前男性高于女性，50岁后女性明显升高，甚至高于男性。
（2）高脂血症的临床表现：单纯高脂血症患者并无任何症状和异常体征，常在血脂检查时发现。当脂质在皮肤真皮内或血管内沉积时，可出现黄色瘤和动脉粥样硬化。高脂血症可出现以下临床表现：①黄色瘤，常见于肌腱部位、眼睑周围、身体伸侧（如肘、膝、指节伸处）、手掌等部位，表现为异常的皮肤局限性隆起，呈黄色、橘黄色或棕红色，为结节、斑块或丘疹状，质地柔软。主要是真皮内积聚了吞噬脂质的吞噬细胞所致。②角膜弓（老年环），如见于年龄＜40岁者，多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见。③脂血症眼底，富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，常为严重高三酰甘油血症伴乳糜微粒血症的特征表现。④急性胰腺炎，TG＞5.64 mmol/L时可引起急性胰腺炎。⑤游走性多关节炎，严重高胆固醇血症，特别是纯合子家族性高胆固醇血症，可出现游走性多关节炎，少见。
（3）血脂谱的检测及其临床意义：血脂基本检测项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C。其他血脂项目如apo A I、apo B、Lp（a）等的检测不属于临床基本检测项目，有条件的可进行检测，以便更深入分析和控制血脂异常的情况。
TC：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。影响其水平的主要因素有：①年龄与性别，TC水平常随年龄增长而上升，但到70岁后不再上升，甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高；②饮食习惯，长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高；③遗传因素，与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。
TG：血浆中各种脂蛋白所含TG的总和。TG水平受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，以至于同一个体在多次测定时，TG值可能变异较大。人群中血浆TG水平呈明显的正偏态分布。
HDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内的胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的含量，间接了解血浆中HDL的水平。
LDL-C：其代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右。目前认为LDL-C浓度基本反映血液LDL总量。LDL-C升高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故LDL-C可取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的危险性评估。影响TC的因素同样影响LDL-C。血LDL-C水平可通过Friedewald公式计算：
适用于TG＜4.5 mmol/L时，否则计算出的LDL-C值明显低于实际值。
apo A I：正常人群血浆中apo A I水平多在1.2～1.6 g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒中载脂蛋白约占50%，其中apo A I约占65%～75%，其他脂蛋白极少，因此apo A I可以反映HDL的水平，与HDL-C呈明显的正相关，其临床意义也基本相似。但HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常发生变化，apo A I的升、降也可能与HDL-C变化不一致。
apo B：正常人群血浆中apo B水平多在0.8～1.1 g/L范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有一分子apo B，因LDL颗粒占绝大多数，大约90%的apo B分布在LDL中。apo B分为apo B48和apo B100两种，前者主要存在于CM中，后者主要存在于LDL中。除特殊说明外，临床常规测定apo B通常是指apo B100。血浆apo B主要反映LDL水平，它与血浆LDL-C水平呈明显的正相关，apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下，可出现高apo B血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在小而密的LDL（small dense low density lipoprotein，sLDL）。
Lp（a）：血浆Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群血浆Lp（a）水平呈明显的偏态分布，虽然个别人可高达1 000 mg/L以上，但80%的正常人＜200 mg/L，文献中的平均数多在120～180 mg/L，中位数则低于此值。通常以300 mg/L为重要分界，高于此水平患冠心病的危险性明显升高。临床上检测Lp（a）的方法尚未标准化。
（4）血脂异常与动脉粥样硬化的关系：目前研究已证实，高胆固醇血症最主要的危害是导致冠心病及其他动脉粥样硬化疾病，动物实验、人体动脉粥样硬化的组织病理学研究、临床上动脉粥样硬化的血脂检测、遗传性高胆固醇血症早发的冠心病、流行病学研究以及大规模临床降脂试验等，均证实了胆固醇与动脉粥样硬化的密切相关性。
LDL：研究证实，冠心病的发病与LDL-C水平呈正相关。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（oxidized low density lipoprotein，ox LDL），巨噬细胞吞噬ox LDL后形成泡沫细胞，且不断增多、融合，构成了动脉粥样硬化的脂质核心。大量研究显示，在动脉粥样硬化形成的过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应，所以动脉粥样硬化被认为是一种慢性炎症性疾病。LDL可能是这种慢性炎症反应的始动和维持的基本要素。血浆中LDL颗粒大小不均，具有大、中、小颗粒之分。从血脂正常人的血浆中可分离到12种以上的LDL亚组分，其中3种具有重要的临床价值：大而轻的LDL、中间密度的LDL、小而密的LDL（sLDL）。足够的证据表明，sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。sLDL易致动脉粥样硬化的原因可能为：更易与动脉壁上的糖蛋白结合和被氧化修饰，更易于被吞噬细胞吞噬，并且与LDL受体亲和力较低，难于从血浆中清除。研究显示，即使TC水平仅轻微升高，sLDL升高与心血管病危险性的增加仍密切相关。血浆TG水平与LDL颗粒大小呈负相关。当TG＜1.70 mmol/L时，大而轻的LDL较多，血浆电泳时LDL呈“A”型；当TG＞1.70 mmol/L时，sLDL水平升高，血浆电泳时LDL呈“B”型，并伴随血浆apo B水平升高，HDL-C及apo A I降低。但临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。
HDL：被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。研究表明，冠心病的发病与HDL-C的水平呈负相关。大量流行病学研究发现，血浆HDL-C每增高0.40 mmol/L，则冠心病的危险性降低2%～3%。HDL-C被认为是抗动脉粥样硬化的保护因子。主要机制为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇转运到肝脏进行分解代谢，还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥抗动脉粥样硬化作用。HDL-C的高低也明显受到遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降，而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高三酰甘油血症患者常常伴有低HDL-C。
VLDL：是致动脉粥样硬化的危险因素。当VLDL升高时，结构相应发生变化，颗粒变小，胆固醇含量相对增多，常有sLDL的增多和HDL水平的降低，并常伴有胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等危险因素。
TC：是致动脉粥样硬化的基本危险因素。国外大规模的临床试验已经表明，TC水平与冠心病的病死率呈正性曲线关系，血TC水平每下降1%，冠心病的危险性下降2%。国内前瞻性研究发现，基线TC水平相差10%，则冠心病的死亡危险相差23%。冠心病的发病率和病死率随血TC水平的升高而升高。大规模临床降脂试验证实，降低血TC水平可相应地降低冠心病的发病率和心血管事件的风险。(https://www.daowen.com)
TG：是心血管病血脂剩留风险的重要组分。①TG在血中处于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式运输。TG轻到中度升高常反映富含TG脂蛋白（CM、VLDL）及其残粒增多，可能具有直接的致动脉粥样硬化作用，也很可能通过影响LDL或HDL的结构而发挥作用。②TG升高与糖尿病患者微血管并发症之间也存在密切关系。TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变的重要危险因素，并可能促进白蛋白尿及糖尿病肾病的发生发展。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的危险独立相关。③在他汀类药物治疗有效降低LDL-C后，TG成为重要的心血管病剩留风险。治疗达新目标研究（TNT）显示，强化他汀类药物治疗仅能使心血管风险进一步降低22%，而普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治疗中的评价和影响研究（PROVE ITTIMI 22）中，即使他汀类药物治疗使LDL-C得到最佳控制（＜1.8 mmol/L），TG增高（≥2.26 mmol/L）者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的危险仍较TG＜2.26 mmol/L者增高50%。另有研究显示，TG每升高1 mmol/L，男性和女性冠心病事件危险分别升高12%和37%。临床上在积极控制胆固醇的同时，也应当对高三酰甘油血症的干预。
apo B：反映血液中LDL的数量。有研究显示，血浆apo B浓度升高与冠心病发生的危险性呈明显的正相关。当高三酰甘油血症时（VLDL高），sLDL（B型LDL）增高，与大而轻的LDL（A型LDL）相比，则apo B含量较多而胆固醇较少，可出现LDL-C虽然不高，但血浆apo B升高的所谓“高apo B脂蛋白血症”。它反映了B型LDL增多。因此，apo B与LDL-C同时测定有利于临床诊断。
apo A I：反映血液中的HDL数量。其浓度与冠心病发生的危险呈负相关。家族性高三酰甘油血症患者的HDL-C常偏低，但apo A I不一定低，不增加冠心病的危险；但家族性混合性高脂血症患者apo A I与HDL-C均会下降，冠心病的危险增高。apo A I缺乏症（如Tangier病）、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等疾病血浆中的apo A I与HDL-C极低。apo B/apo A I的比值对预测冠心病可能更有价值。
Lp（a）：其升高者发生冠心病的危险增高，提示可能有致动脉粥样硬化的作用，但尚缺乏临床研究的证据。Lp（a）升高尚见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
非HDL-C：除HDL-C之外的其他脂蛋白中含有的胆固醇总和。非HDL-C=TCHDL-C。非HDL-C可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在2.27～5.64 mmol/L时，特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。
（5）血脂异常的分类
1）表型分型法：WHO将高脂血症的分为5型，包括I、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）Ⅲ、Ⅳ和V型。此分型对指导临床诊治高脂血症有很大帮助，但缺点是过于繁复。
2）临床分类法：从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型，分为高胆固醇血症（相当于Ⅱa型）、高三酰甘油血症（相当于Ⅳ和I型）、混合型高脂血症（相当于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型）、低高密度脂蛋白血症。
3）病因分类法：分为原发性和继发性高脂血症。继发性高脂血症，是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。主要继发于糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，以及肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。
4）基因分型法：目前已发现相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，临床上常称为家族性高脂血症。其包括：①家族性高胆固醇血症，血浆TC中至重度升高，TG正常或轻度升高；②家族性apo B缺陷症，血浆TC中至重度升高，TG正常或轻度升高；③家族性混合型高脂血症，血浆TC中度升高，TG中度升高；④家族性异常β脂蛋白血症，血浆TC中至重度升高，TG中至重度升高；⑤多基因家族性高胆固醇血症，血浆TC轻至中度升高，TG正常或轻度升高；⑥家族性脂蛋白（a）血症，血浆TC正常或升高，TG正常或升高；⑦家族性高三酰甘油血症，血浆TC正常，TG中至重度升高。
（6）血脂合适水平及异常的界定
TC：国内队列研究分析结果显示，TC从3.63 mmol/L开始，随着TC水平的升高，缺血性心血管疾病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管疾病发病危险性的关系是连续的，并无明显的转折点。当TC增至5.18～6.19 mmol/L时，其发病危险性较TC＜3.63 mmol/L者增高50%左右。当TC增至＞6.22 mmol/L时，其发病危险性较TC＜3.63 mmol/L者增高＞2倍，且差异具有统计学意义。由此国内学者建议：TC＜5.18 mmol/L为合适范围，TC 5.18～6.19 mmol/L为边缘升高，TC≥6.22 mmol/L为升高。
LDL-C：与TC表现出极其相似的趋势和程度。根据国内资料，LDL-C＜3.37 mmol/L与TC＜5.18 mmol/L的10年发病率（绝对危险）接近，LDL-C≥4.14 mmol/L与TC≥6.22 mmol/L的人年发病率（绝对危险）接近，说明对缺血性心血管疾病的影响程度相当。国内学者建议，LDL-C＜3.37 mmol/L为合适范围，LDL-C 3.37～4.12 mmol/L为边缘升高，LDL-C≥4.14 mmol/L为升高。
HDL-C：以HDL-C≥1.55 mmol/L为参照组，对不同HDL-C水平与缺血性心血管疾病发病危险性行多因素分析显示，随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管疾病发病危险性增高。当HDL-C＜1.04 mmol/L与HDL-C≥1.55 mmol/L的人群相比，缺血性心血管疾病发病危险升高50%，差异显著。因此建议，HDL-C＜1.04 mmol/L为减低，而≥1.55 mmol/L为升高。
TG：随着TG水平的上升，缺血性心血管疾病发病的危险性有所上升，但由于差异未达到显著的统计学意义，并考虑到TG与心血管疾病的关系受多种因素的影响，国内仍沿用1997年《血脂异常防治建议》的标准，即TG＜1.70 mmol/L为合适范围，TG 1.70～2.25 mmol/L为边缘升高，TG≥2.26 mmol/L为升高。
《2011年ESC/EAS血脂异常管理指南》取消了“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略，即根据心血管疾病的综合危险大小决定血脂干预的强度。明确提出血脂达标因人而异，主张干预血脂的多个靶点如胆固醇、非HDL-C等。