7.2.6 慢性左心衰竭的临床评价
（1）主要评估内容：①心脏病的性质与程度，即有无呼吸困难、乏力和体液潴留或水肿等；②基础心脏病的病史、症状和体征；③左心室大小、有无左心室收缩末期容量负荷增加以及LVEF是否≤40%；④组织器官有无损害，如肝、肾功能等；⑤治疗状况的评估。
（2）主要评价项目
1）病史与体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病和先天性心脏病；询问吸烟史、血脂异常、睡眠呼吸障碍、X线胸部放射史、使用心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，询问有关违禁药物使用史与酒精摄入量；特别关注非心脏疾病，如结缔组织疾病、细菌或寄生虫感染、肥胖、甲状腺功能异常、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。
2）超声心动图检查：诊断心包、心肌或瓣膜疾病；测定房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构，能较准确定量瓣膜狭窄、关闭不全的程度，并测量LVEF、左心室舒张末期容量（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）和收缩末期容量（left ventricular end sistolic volume，LVESV），区别是舒张功能不全还是收缩功能不全；估测肺动脉压，为评估治疗效果提供客观检测指标。
3）X线胸片检查：提供心脏扩大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。肺静脉充盈期仅见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支及肺间隔淋巴管扩张；肺水肿阶段可见密度增高的粟粒状阴影，并发展为自肺门向周围延伸的云雾状阴影，有时可见局限性肺叶间、单侧或双侧胸腔积液。
4）心电图检查：提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常的信息。有心律失常时应做24小时动态心电图检查。
5）核素心室造影和心肌灌注显像：前者可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动，后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，并对鉴别扩张型心肌病与缺血性心肌病有一定价值。
6）冠状动脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死，需要血管重建治疗，或者临床怀疑冠心病患者，并可用于鉴别缺血性和非缺血性心脏病，但不能判断存活心肌。(https://www.daowen.com)
7）心肌活检：对不明原因的心肌病价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
（3）心衰程度的判断：包括心功能分级和6分钟步行试验。
1）心功能不全程度的判断：采用NYHA心功能分级法。I级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左心室收缩功能的LVEF与NYHA心功能分级症状并非完全一致，有时有较大差别，应综合分析以准确判定病情。
2）6分钟步行试验：是客观评估慢性心衰患者心功能状态及其预后的重要指标，临床医生应当熟悉6分钟步行试验的应用与方法。①适应证：病情稳定的慢性心衰患者心功能的评价；心肌缺血患者运动耐量的评价；慢性肺部疾病患者肺功能的评估。②禁忌证：绝对禁忌证为1个月内发生过不稳定性心绞痛和AMI。相对禁忌证包括静息心率＞120次/分；收缩压＞180 mm Hg，舒张压＞100 mm Hg；恶性室性心律失常；年老体弱，极度肥胖者；严重心脏瓣膜病患者；患有关节疾病和精神神经疾病者。③结果评估：6分钟步行试验距离越长，表明患者运动耐量越大，心功能越好。步行距离为150～425 m时，与运动峰氧耗量的相关性最强。其评估心功能的状态可参考以下指标：6分钟步行距离＜150 m为重度心衰；150～450 m为中重度心衰；450～600 m为轻度心衰。Bittner根据病情将试验结果分为4级，即I级，步行距离＜300 m；Ⅱ级，步行距离＜300～375 m；Ⅲ级，步行距离＜375～450 m；Ⅳ级，步行距离＞450 m。
（4）体液潴留程度的判定：短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝淤血的程度（肺部啰音、肝肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音。判定有无体液潴留是应用利尿剂的客观指标。
（5）生理功能的评估指标：①有创血流动力学检查，主要用于危及生命并对治疗无反应的患者，或需对呼吸困难和低血压休克需要鉴别诊断的患者。②BNP，用于慢性心衰的诊断，包括有症状和无症状性的左心室功能障碍患者，大多数心衰患者BNP≥400 pg/ml，＜100 pg/ml时不支持心衰诊断，100～400 pg/ml还要考虑肺梗死、慢性阻塞性肺部疾病、高血压、心房颤动、心衰代偿期等其他原因；用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可以排除心源性原因，预测价值为98%；血浆高水平的BNP预示严重心血管事件，经治疗后血浆BNP水平下降提示预后改善。③NT-proBNP，是BNP分裂后无活性的氨基末端残基。与BNP相比，半衰期更长，性质更稳定，可反映短时间内新合成的而不是贮存BNP的释放，更能反映BNP通路的激活。其水平受年龄、性别、体重、肾功能等因素的影响，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。NT-proBNP＜400 pg/ml心衰可能性很小，NT-proBNP＜300 pg/ml几乎可以排除心衰，预测价值为98%。NT-proBNP＞1 500 pg/ml心衰的可能性很大。急性冠状动脉综合征、肺栓塞、脑卒中、心房颤（扑）动、重症肺炎、肾功能不全等患者，NT-proBNP水平可升高。④心脏不同步，心衰常并发传导异常，导致房室、室间和室内运动不同步，心电图检查表现为P-R间期延长、LBBB和QRS波增宽。运动不同步主要是心室充盈减少、心功能恶化的结果。
（6）治疗状况的评估：①治疗效果的评估，NYHA心功能分级用于评估治疗后症状的变化，6分钟步行试验可作为评估运动耐力的客观指标，或评估药物的治疗效果。②疾病进展的评估，如评估症状恶化，主要为NYHA心功能分级增加；评估因心衰加重是否需要加大药物剂量或增加新的药物治疗；评估因心衰或其他原因是否需要住院治疗。③预后的评估，猝死是心衰最常见的原因，其中心律失常导致的猝死应当予以高度重视。多变量分析表明，LVEF下降、NYHA心功能分级增加、低钠血症加重、运动峰耗氧量减少、血细胞比容降低、12导联心电图QRS波增宽、慢性低血压、静息性心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷是关键性临床预后参数。