3.1.13　降压“J”形曲线现象的讨论

1979年Stewart首先观察到“J”形曲线现象，此后“J”形曲线问题成为研究和争议的焦点。承认“J”形曲线现象的观点认为，在高血压治疗的过程中，当血压降低至某一水平（即“J”点）时，患者获益达到最大程度，进一步降压反而会导致心血管事件发生率的升高。1992年，Farnett等荟萃分析了多个高血压研究后发现，舒张压＜85 mm Hg将增加心血管事件的风险，而收缩压降低并不增高心血管事件的风险，同时血压降低与脑卒中无“J”形曲线关系，认为“J”形曲线存在器官特异性。2005年，IDNT对1 590例合并糖尿病肾病患者的降压进行事后分析，发现收缩压为120 mm Hg、舒张压为85 mm Hg能达到最佳的心血管效益，低于此血压值就伴随着心血管事件的增多。2006年，Messerli对国际维拉帕米/群多普利研究（international verapamil SR/trandolapril study trial，INVEST）进行事后分析，该研究入选22 576例50岁以上伴有冠心病高血压患者，结果发现舒张压≥84 mm Hg、收缩压≥119 mm Hg与全因死亡、心肌梗死都有“J”形曲线关系，调整后舒张压的“J”形曲线趋势依然显著，但舒张压低的高血压患者脑卒中发生率并不增高。2008年长期单独应用替米沙坦以及联合应用替米沙坦与雷米普利多中心终点试验（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial，ONTARGET）进一步表明，当收缩压降至＜130 mm Hg时，获益主要来源于脑卒中的减少，而心肌梗死事件、心血管病死率等终点指标并未进一步减少，甚至还增多。2009年，Messerli荟萃分析了1987年以来的20多项研究成果显示，过低的舒张压带来终点增多的“J”形曲线现象，绝大部分属于缺血性心脏病，少部分包括脑卒中和全因死亡，“J”点的范围主要集中在70～90 mm Hg这一区间。2010年糖尿病患者危险因素控制（ACCORD）、高血压亚组研究共入选了4 733例2型糖尿病患者，随机分成标准血压干预组（收缩压控制目标＜140 mm Hg）和强化血压干预组（收缩压控制目标＜120 mm Hg），平均随访4.7年后。结果发现强化血压干预组比标准血压干预组的主要终点发生率无显著差异性，在次要终点中强化血压干预组脑卒中的危险性有所降低，但非致死性心肌梗死、心血管死亡与全因死亡并未降低，表明对于2型糖尿病高危患者进行强化降压并未带来进一步益处。INVEST、治疗达新目标研究（treating to new targets，TNT）、ONTARGET及VALUE试验的事后分析的共同结果显示，高血压伴有冠心病、高风险心血管病的患者，血压降至＜130 mm Hg并未见进一步获益，当血压降至＜120～125 mm Hg冠状动脉事件发生率可能增高。ROADMAP研究表明，虽然奥美沙坦治疗组较安慰剂组发生非致死性心血管事件略少，但发生致死性心血管事件的人数却有显著差异，可能与奥美沙坦组血压降低更显著有关，也不排除奥美沙坦的直接原因。鉴于此，2009年《欧洲高血压指南》再评价承认可能存在“J”形曲线现象，并认为该现象与患者自身情况如年龄、临床情况和血流的自我调节状况有关。“J”形曲线的存在提醒在积极降压的同时，应避免降压过度、过快可能带来的危害，尤其是高龄、合并靶器官疾病，尤其是冠心病的患者。

然而，也有支持积极降压的循证医学证据。2002年Glynn等，对两个大型研究共包括22 071例男性和39 876例女性进行了综合分析，以心肌梗死、脑卒中、冠状动脉搭桥、心血管死亡为终点，结果血压降低带来更少的终点事件发生率，未发现收缩压和舒张压的“J”形曲线。Value研究的结果显示，血压控制在＜140/80 mm Hg能明显降低心血管事件，而且早期控制对于高危患者更加有益。在欧洲单纯收缩期高血压（systolic hypertension in europe，Syst-Eur）研究中可以明显看到血压控制带来的全面益处。INDANA（individual data analysis of antihypertensive drugs interventions）研究是为探讨血压“J”形曲线专门设计的荟萃分析，入选患者达40 233例，结果未发现与降压治疗相关的“J”形曲线，并认为“J”形现象出现与患者健康状况不佳相关，不能归因于降压治疗。HYVET（hypertension in the very elderly trial）研究，是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的高龄老年高血压临床研究，比较利尿药吲哒帕胺缓释片与培哚普利的联合方案治疗年龄≥80岁的高血压患者，降压目标是150/80 mm Hg。研究主要终点指标是致命性或非致命性脑卒中，次要终点指标是各种原因引起的死亡、心血管事件引起的死亡、心脏病引起的死亡及脑卒中引起的死亡。HYVET研究中期结果提示，试验组主要终点指标及总体病死率显著降低，2007年10月因治疗组明显受益提前终止试验。最后结果表明，对于年龄≥80岁的高血压患者降压治疗也能明显获益。2009年Law等，发表了一项大型的荟萃研究分析，该研究共纳入1966～2007年之间的100多项研究，入选958 000例患者，结果显示无论患者基线血压水平如何，即使降低血压水平达到110/70 mm Hg，冠心病和脑卒中事件风险仍能显著降低。2010年ESH会议，对ACTION（acoronary disease trial investigating outcome with nifedipine GIT）研究进行再分析，结果发现稳定型心绞痛患者采用硝苯地平控释片60 mg口服，当收缩压＜72 mm Hg时并没有增加心肌梗死的风险。FEVER亚组回顾性分析结果进一步表明，高危高血压患者采用非洛地平缓释片为基础治疗，当血压＜120/70 mm Hg时并未出现“J”形曲线现象。(https://www.daowen.com)

总之，无论降压的“J”形曲线现象是否存在，降压应当遵循个体化的原则，对于年轻、无严重动脉粥样硬化疾病的患者，血压可降得比血压目标值更低一些，而对于老年尤其是高龄、合并严重动脉硬化疾病和冠心病的高血压患者，降压不宜过快，血压不宜控制过低。