8.3.10 房室折返性心动过速
（1）发病机制
1）旁道的基本特点：AVRT是临床上常见的心律失常。AVRT的典型旁道是房室结外连接心房和心室肌的通道。心电图检查显示delta波占总人群的0.15%～0.25%，部分患者的旁道传导是间歇的，而旁道患者的第一代亲属有高达0.55%的发病趋势。旁道的分类是基于沿着二尖瓣和三尖瓣的部位不同而定，旁道通常显示为快的非递减性传导，类似于正常希-蒲系组织和心房或心室肌的传导，大约8%的旁道显示递减的前向或逆向传导。PJRT是少见的临床症候群，通常是由位于右后间隔区域并具有缓慢和递减传导特性的旁道参与，其特点是无休止的室上性心动过速发作，心电图检查以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置、R-P间期延长、R-P＞P-R为特征。
2）显性旁道与隐匿旁道：旁道只具有逆向传导功能，为隐匿性旁道；而具有前向传导功能的旁道，为显性旁道，心电图检查表现为预激图形。预激程度取决于经由房室结、希氏束和旁道传导的速度。具有旁道患者的旁道前传只有在靠近心房插入处起搏才明显，如位于左侧的旁道。显性旁道多具有前传和逆传的双相传导功能，仅有前传功能的旁道较少见。
3）前向型与逆向型：AVRT以房室结的传导方向分为前向型和逆向型AVRT。前向型折返激动是经房室结前传心室，经旁道逆传心房；逆向型折返激动经旁道前传至心室，经房室结或经第二条旁道逆传至心房。逆向型较少，仅发生于5%～10%的预激综合征患者。
（2）临床特点：AVRT是预激最常见的心律失常，约见于95%预激综合征患者。当同时有预激图形和快速性心律失常时，则可诊断为预激综合征。不论何种类型的AVRT，均可出现过快的心室率，易导致血流动力学障碍，特别是逆传型AVRT旁道不应期较短时。约有1/3的预激综合征患者合并心房颤动，多数年龄较轻和无器质性心脏病。预激综合征伴心房颤动时，如果旁道的前向不应期短，心室率可以极快，易导致心室颤动。在3～10年的随诊中，预激综合征患者的心源性猝死发生率为0.15%～0.39%。心脏骤停作为预激综合征的首发症状并不多见，但在预激综合征患者中约有半数的猝死为首发表现。预激综合征合并心房颤动时具有特殊的心电图特点，应注意识别。预激综合征患者的高危状态包括：在自发或诱发的心房颤动中心室率过快，R-R间期＜250毫秒，有心动过速病史，存在多条旁道，合并Ebstein's畸形。有报道指出，家族性预激综合征有很高的猝死率，但家族性预激综合征极为罕见。间歇性预激表现为delta波突然消失，QRS波正常化，说明旁道具有较长的不应期，不易发生心房颤动。在应用普鲁卡因胺后预激消失，可能属于低危患者。
（3）药物治疗(https://www.daowen.com)
1）基本原则：对于前向型心动过速，药物治疗可针对房室结，也可针对旁道；对逆向型心动过速患者，药物治疗应同时针对旁道和房室结；假如心动过速是在两条旁道之间折返，无房室结参与，则抑制房室结传导的药物无效。用于改变房室结传导的药物有地高辛、维拉帕米、地尔硫䓬、β受体阻滞剂、腺苷。用于抑制旁道传导的抗心律失常药物有抗心律失常药物I类（普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮和氟卡尼）和Ⅲ类（伊布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮）。腺苷的应用需要慎重，因其诱发心房颤动伴快速心室率。①显性预激综合征：如心动过速能耐受，可使用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮、β受体阻滞剂，禁用维拉帕米、地尔硫䓬、地高辛。②隐匿性预激综合征：AVRT不能耐受时，可使用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮，不用β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫䓬、地高辛；单次或偶发AVRT，一般不处理，或应用迷走神经刺激，也可使用维拉帕米、地尔硫䓬，必要时使用β受体阻滞剂，不主张使用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮，禁用地高辛。③无症状的显性或隐匿性预激综合征：可不予处理。
2）药物疗效的比较：①普罗帕酮对儿童和成人都有效，可阻断旁道双向传导，也可单向阻断旁道逆传，使用后不能诱发出AVRT，但有效性有限，服药期间仍有复发。普罗帕酮加用β受体阻滞剂可减少AVRT复发。②氟卡尼口服与静脉注射都有效，口服剂量为200～300 mg/d，但在长期应用中AVRT有复发，加用β受体阻滞剂进一步减少复发率。氟卡尼的电生理作用部分被异丙肾上腺素对抗。③索他洛尔静脉注射后电生理刺激仍可诱发出AVRT，长期口服治疗似可减少AVRT发作。④胺碘酮的疗效并不优于I c类抗心律失常药物或索他洛尔，并且还有较多的心外不良反应，除非伴有器质性心脏病不适宜于导管消融治疗，一般不作为预激综合征远期防治药物。⑤维拉帕米口服并不能防止电生理刺激诱发的AVRT。在心房颤动发作时，静脉注射维拉帕米可使血流动力学恶化，因此维拉帕米、地尔硫䓬和地高辛等不宜用于有旁道的患者。单剂口服治疗适用于发作不频繁、心电图上无delta波、血流动力学稳定的患者，口服地尔硫䓬（120 mg）加普萘洛尔（80 mg），约有80%的患者在2小时内心动过速可以终止。单剂氟卡尼终止室上性心动过速的疗效明显低于地尔硫䓬和普萘洛尔联用。
（4）射频消融治疗
1）适应证：无论显性还是隐匿性预激，无论频发还是偶发，如心动过速有症状特别是不能耐受的患者，应当选择导管消融治疗。对于预激综合征合并心房颤动患者，因存在较大的危险性，必须积极实施导管消融。对于无症状的显性或隐匿性预激综合征，不主张导管消融治疗。导管消融旁道的早期效果大多数在95%左右，导管消融左心室游离壁的成功率略高于其他位置的旁道，复发率约5%，可进行再次消融。
2）并发症：①血管穿刺相关并发症，如血肿、深静脉血栓形成、动脉穿孔、动静脉瘘、气胸等；②导管操作相关并发症，如瓣膜损伤、微栓塞、冠状窦或心肌壁穿孔、冠状动脉撕裂、血栓形成等，③射频损伤相关的并发症，如AVB、心肌穿孔、冠状动脉痉挛或堵塞、一过性脑缺血发作或脑血管意外等。
（5）无症状患者的处理：临床上偶见无症状但心电图有预激图形的患者，约1/3无症状者年龄＜40岁，而在40岁后出现症状。大多数预后良好，罕见心脏骤停为首发表现者。有创电生理检查对无症状患者阳性预测价值很低。预测阳性事件的指标为诱发AVRT与心房颤动，检出多条旁道。对于高风险职业患者必须予以消融治疗，而对于非高风险职业患者因导管消融并发症的风险超过临床获益，不主张导管消融治疗。