6.4.4　冠状动脉痉挛性心绞痛的相关检查

（1）无创性检查：包括标准的12导联心电图、24小时动态心电图、运动负荷试验、核素心肌灌注显像、过度换气负荷试验、冷加压试验与精神应激试验等。

1）心电图检查：在出现自觉症状、高度怀疑CSA、症状发作时、给予短效硝酸酯类药物后或症状缓解后，进行标准12导联心电图检查；高度怀疑CSA伴有晕厥、心悸等症状而原因无法判定的情况下，应当记录24～48小时动态心电图。发作时12导联心电图检查的阳性标准是：相邻2个或2个以上的导联出现ST段上升，或ST段下降＞0.1 mV，或新出现的U波倒置。冠状动脉痉挛的部位可通过体表心电图反映出来，左冠状动脉前降支痉挛常导致胸导联ST-T段改变，而右冠状动脉痉挛常导致下壁导联ST-T段改变。但标准12导联心电图捕捉到冠状动脉痉挛时的ST段改变概率较小，即使24小时动态心电图阳性率也较低。

2）运动负荷试验：有证据表明ST段上升提示冠状动脉痉挛所致的管腔完全闭塞。若冠状动脉产生弥散性痉挛，血流虽然减少但是尚未中断，则心电图出现ST段下降。鉴于CSA自然发作频率及冠状动脉痉挛程度随时变化，冠状动脉痉挛诱发试验难以掌握及重现性较差，是否试验视临床情况及技术条件而定。然而，在病情不稳定、无法除外急性冠状动脉综合征的患者中进行运动负荷试验是有害无益的。

3）过度换气试验：通过患者在6分钟内频繁过度换气（＞25次/分）引起呼吸性碱中毒而诱发CSA。若标准12导联心电图至少在2个相邻导联出现ST段抬高或者ST段下降＞0.1 mV，或者新出现U波倒置，即达到诊断标准。该方法实施简便，灵敏度为54%～100%，特异性极高。对于病情平稳、CSA发作频率不高的可疑病例优于运动负荷试验。对于考虑可能为急性冠状动脉综合征的患者禁忌过度换气试验。(https://www.daowen.com)

4）其他检查方法：如核素心肌灌注显像、血管内皮功能试验、冷加压试验及精神应激试验，可作为CSA疑似患者的评价方法。冷加压试验和精神应激试验具有诱发CSA导致AMI或恶性心律失常的不良后果，禁用于疑似急性冠状动脉综合征的患者。

（2）有创性检查

1）冠状动脉造影：对临床提示冠状动脉狭窄、发作性胸痛伴有ST抬高的患者，建议实施冠状动脉造影检查，有利于决定是否进行药物激发试验、合理选择治疗药物以及是否实施PCI。

2）药物激发试验：对拟诊冠状动脉痉挛但无一过性ST段抬高，而且冠状动脉造影无明显狭窄者，可考虑药物激发试验，但严重狭窄者则禁用。冠状动脉内给予乙酰胆碱或麦角新碱（ergometrine）诱发冠状动脉痉挛试验，临床上具有确诊价值。此试验敏感性＞90%，特异性为100%，成功率仅为4%～32%。对于冠状动脉易发生痉挛或可能发生多支冠状动脉痉挛的患者，该试验可能导致血压降低、心源性休克、恶性心律失常，以及心脏骤停的危险，因此仅用于那些症状疑似CSA而无创性检查不能确诊的患者，并在实施冠状动脉造影时进行。冠状动脉痉挛试验阳性标准是：造影显示血管一过性的完全或次全闭塞（管腔直径狭窄程度＞90%），同时伴有心绞痛症状和心电图缺血性ST段变化。与麦角新碱不同，乙酰胆碱的半衰期极短，其诱发冠状动脉痉挛在1～2分钟内可自行缓解，多数没必要给予硝酸酯类药物，而且对另一侧冠状动脉诱发试验没有影响。因此，药物激发试验常采用乙酰胆碱，而不是麦角新碱。乙酰胆碱激发试验较麦角新碱安全，最重要的安全性方法是逐级增加乙酰胆碱剂量。这在诊断多支冠状动脉痉挛方面具有更大的价值，并被视为变异性心绞痛的预后决定因素之一。