7.1.10　急性心衰患者基础疾病的处理

（1）高血压：特点是血压＞180/120 mm Hg，心力衰竭发展迅速，心脏指数通常正常，PCWP＞18 mm Hg，X线胸片检查正常或呈间质性肺水肿，属于高血压急症，需要紧急降压，但降压治疗时要注意降压幅度。慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降压会加重脏器缺血。如果急性心衰病情较轻，可在24～48小时内逐渐降压；病情较重和（或）急性肺水肿患者，应在1小时内将平均动脉压较治疗前降低不超过25%，2～6小时降至160/100～110 mm Hg，24～48小时内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油或硝普钠。呋塞米等袢利尿剂能够辅助降压。乌拉地尔用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率显著增快而不能耐受者。

（2）冠心病：不稳定性心绞痛或AMI并发血流动力学不稳定、心源性休克时，需尽早实施血运重建治疗；AMI机械并发症（心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂）可进行外科修补或瓣膜置换术。

（3）心脏瓣膜病：①主动脉瓣或二尖瓣的严重狭窄以及联合心脏瓣膜病患者，如果伴快速心室率的心房颤动、感染、体力负荷加重等因素，均可诱发慢性心衰急性失代偿（急性心衰）。早期采用介入或外科手术矫正是预防心力衰竭的唯一途径，部分无症状的心脏瓣膜病患者亦应积极考虑采用。伴发急性心衰的患者，应积极治疗，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心脏瓣膜矫正术。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的心房颤动诱发，有效地控制心房颤动的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花苷C，或静脉使用胺碘酮，药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑介入或外科治疗，以解除心脏瓣膜狭窄。②因黏液性腱索断裂、心内膜炎、创伤等所致的急性二尖瓣关闭不全以及因感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部闭合伤等所致的急性主动脉瓣关闭不全均应尽早手术干预。③人工瓣膜血栓形成或瓣膜丧失功能所致的急性心衰病死率极高，应尽早手术，尤其左心系统的血栓应立即手术。(https://www.daowen.com)

（4）急性重症心肌炎：广泛心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心源性休克和严重心律失常，是急性重症心肌炎死亡的主要原因。早期诊断很重要。心肌损伤标记和心衰生物学标记的升高有助于确诊。处理要点：①对于血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助通气。伴严重肺水肿和心源性休克者，应在血流动力学监测下应用血管活性药物。②糖皮质激素可短期使用于有严重心律失常（主要为高度或Ⅲ度AVB）、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，α-干扰素和黄芪注射液用于抗病毒治疗，维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。③严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起搏器；伴严重泵衰竭患者可采用左心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎性因子、毒性产物，避免心肌继续损伤。

（5）围手术期：心脏外科手术中，心肌保护不良、心脏阻断时间延长或反复多次阻断、心脏畸形矫正不彻底、心脏移植供心缺血时间过长，以及术后心包压塞等，均可造成严重低心排综合征，在去除可能的原因的同时，需要给予积极的抗心衰药物和非药物（包括IABP和ECMO）治疗，甚至再次手术。各种心导管检查和介入治疗并发症亦可导致急性心衰，其所致的AMI、冠状动脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破裂出血及心包压塞均需紧急手术。

（6）其他紧急手术的情况：急性主动脉夹层因高血压危象和主动脉瓣反流可出现急性心衰，一旦明确主动脉瓣反流，应立即手术治疗。主动脉窦动脉瘤破裂、心脏内肿瘤（如左心房黏液瘤），以及心脏内巨大血栓（左心房或肺动脉内）等均会造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手术。血栓或肿瘤阻塞房室口时，改变体位可能使阻塞症状减轻或发作终止。去除病因是彻底治疗的根本办法，可经手术解除流出道梗阻、切除血栓或肿瘤等。