6.9.3　冠状动脉夹层

（1）病因：冠状动脉夹层（coronary artery dissection）常见于近端主动脉夹层的延伸、PCI过程中、心肺复苏后、胸部钝性外伤，也可为自发性。自发性冠状动脉夹层比较罕见，文献报道年轻女性AMI患者80%是由自发性冠状动脉夹层所致，尤其是产后多见。

（2）临床表现：临床症状取决于内膜撕裂的程度和继发血栓形成的强度。轻微内膜撕裂时，临床上常无任何症状；发生严重撕裂时，可出现致命性的冠状动脉阻塞。文献报道约88%的左冠状动脉夹层患者临床上出现AMI表现，而右冠状动脉夹层仅有55%发生AMI。经皮冠状动脉球囊扩张导致的夹层常见，夹层于术中发现。自发型夹层患者多见于女性，多表现为心源性猝死，无心血管疾病的危险因素。

（3）确诊方法：冠状动脉造影是确诊夹层的唯一手段。其特征性的改变为：血管腔内的充盈缺损和管外造影剂滞留以及扩张部位内膜撕裂片。美国国立心肺血液研究所（National Heart，Lung and Blood Institute，NHLBI）根据冠状动脉损伤的形态学特点，分为6种类型：①管腔内可见X线可透区少量或无造影剂滞留；②由可透X线区分开两个平行管腔，少量或无造影剂滞留；③冠状动脉管外有造影剂滞留；④冠状动脉管腔呈螺旋形造影剂充盈缺损；⑤内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损；⑥内膜撕裂伴冠状动脉闭塞。(https://www.daowen.com)

（4）临床诊断：由于病因不同其临床特点有所不同。继发于主动脉夹层者以主动脉夹层为主要表现，CT冠状动脉造影可确诊；医源性夹层近期有PCI史或于术中发现；自发性夹层发生于年轻女性，常见于分娩后，无心血管危险因素。如果伴有心电图缺血性ST-T段改变或AMI演变图形，应高度提示冠状动脉夹层。

（5）治疗原则：治疗主要取决于冠状动脉夹层的程度和病因。如果撕裂较小，且临床无症状，一般可自行愈合，无需特殊处理。如果夹层导致冠状动脉阻塞，患者出现胸痛、显著ST压低或AMI的心电图改变，需要积极处理，常规给予抗血小板、抗凝治疗和PCI处理。医源性夹层可视夹层程度随时给予处理，球囊扩张后支架置入是最好的处理方法。除非冠状动脉夹层已置入支架，否则不宜溶栓治疗，因溶栓可导致冠状动脉夹层扩大。