8.3.14　特殊情况下的室上性心动过速

（1）外科手术并发室上性心动过速：心房颤动是外科手术尤其是二尖瓣术后最常见的心律失常，发生率高达20%～50%。同样，心房扑动也常常发生于心脏外科手术后。术后心房扑动的致病因素常为心包炎、自主神经张力变化或心房肌缺血。心脏手术后心房电极常暂留置一段时间，以便使用快速心房起搏转复心房扑动。若心房起搏无效，则应用抗心律失常药物。已有研究证实，静脉应用伊布利特对心脏术后心房扑动的转复率约为78%，合并心房颤动患者转复成功率为44%，而诱发多形性室性心动过速的发生率为1.8%，均在静脉注射后数分钟内发生。临床研究也表明，静脉应用多非利特同样对心脏术后的心房扑动或心房颤动有效。心房扑动也可发生于其他多种病症的患者，如慢性阻塞性肺病、急性肺炎、肺外科手术后或AMI，房室结抑制剂或静脉应用胺碘酮可有效控制心室率。若心房扑动伴有严重的慢性心力衰竭或低血压，应立即实施直流电复律。

（2）房间隔缺损：成人房间隔缺损未修补，心房颤动和心房扑动发生率约为20%，其中大多数是心房颤动，并随年龄增长而升高。房间隔缺损患者的Qp/Qs（肺循环血流/体循环血流）＞1.5或伴有症状者，在40岁前接受外科手术或经皮封堵治疗，可减少房性心律失常的发生，但40岁后几乎无效。心房扑动患者如果未实施过外科手术，可能是经界嵴至峡部传导而引起的，导管消融有效。如果根据血流动力学的标准，房间隔缺损不是经皮封堵治疗的最佳适应证时，可选择外科手术封闭缺损，但术前或术中应对心房扑动实施射频消融治疗。如果房间隔缺损适合经皮封堵治疗，对于存在心房扑动的患者，应考虑封堵治疗前进行电生理检查，并实施射频消融治疗。在外科修补术后的患者，心房扑动既可能是峡部的依赖性，又可能是非峡部依赖性，可单独发生，也可同时并存，其处理与心房扑动慢性期治疗的原则相同。如果适合并选择导管消融，需考虑到非峡部依赖性引起的可能性，并采用三维标测方法以确定非峡部依赖性心律失常。

（3）大血管错位：常采用Mustard和Senning修补法，使体静脉血进入形态上的左心室，并与肺动脉相通，同时让肺静脉血流入形态上的右心室，并与主动脉相连。心房累及范围大，容易损伤窦房结功能。一项478例的研究报道，Mustard修补术后，围术期心房扑动发生率约为14%，20年后心房扑动的发生率达24%。(https://www.daowen.com)

（4）Fallot四联症：Fallot四联症修补时的心房切口容易引起后期切口的相关性心房扑动。随访35年，约10%的患者发生心房扑动，11%出现持续性室性心动过速，8%突然死亡。窦性节律时心电图大多显示RBBB，室上性心动过速伴室内差异性传导时也呈RBBB。由于右心室流出道或圆锥的间隔部折返可引起室性心动过速。尽管室性心动过速的QRS波形态多数为LBBB型，但也有25%的患者呈RBBB型。因此以RBBB图形区分室上性心动过速还是室性心动过速并不可靠。

（5）Ebstein's畸形：约25%合并房室旁道或房束支旁道，右侧旁道或多个旁道发生率也高。AVRT、心房扑动、心房颤动和异位房性心动过速也常见。虽然可有RBBB，但有右侧旁道时，心室的预激会掩盖RBBB的特征。患者也可能出现前向AVRT伴RBBB图形，而AVRT终止后恢复窦性心律，出现右侧旁道引起的预激图形。LBBB图形的心动过速，是由于逆向AVRT或者房性心动过速和心房扑动经旁道下传所致。轻度畸形，不产生症状。而三尖瓣反流和大的房缺会引起发绀和血流动力学障碍，并因心律失常而恶化，甚至死亡。因此，Ebstein's畸形应尽早实施手术矫正，同时对于合并的室上性心律失常，应当在围术期进行电生理评价，最好手术前予以导管消融，也可外科手术时切断旁道。Ebstein's畸形并存多个旁道，增加了标测和消融的难度，儿童导管消融近期成功率为75%～89%，晚期再发率高达32%。与Fontan修补术相关的心房扑（颤）动的发生率高达57%，常会加重心力衰竭和引起血流动力学的急剧恶化，虽然导管消融效果良好，但由于存在多个折返旁道，消融的难度加大。由于切口相关的心房扑（颤）动导管消融成功率低，而且复发率高，其应用受到限制。

（6）慢性心力衰竭并发室上性心动过速：慢性心力衰竭也可合并室上性心动过速，常见的包括室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动。目前，尚无慢性心力衰竭与室上性心动过速的流行病学资料。慢性心力衰竭患者心房压力升高、心房增大、心肌重构、纤维化，心房内传导时间延长、心脏自主神经功能不平衡和房性期前收缩增多，易发生房性心动过速和心房扑动的重要原因或诱因。外科术后及导管消融术后也可并发各种室上性心动过速，国内资料统计显示消融术后房性心动过速和心房扑动发生率分别为3.9%、1.6%。慢性心力衰竭患者房性心动过速也可见于洋地黄过量、低血钾，此时常伴房室阻滞。