8.4.6　房颤的临床特征

（1）临床症状：①房颤引起的心室率（律）异常是产生症状的重要原因，心悸、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率（律）的异常所引起的心悸可能是主要表现。持续性房颤则多为运动耐量的降低。器质性心脏病发生房颤的症状较重，当心室率＞150次/分时，还可诱发冠心病患者的心绞痛、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心衰。②房颤引起心房功能的丧失，每搏心排量下降≥25%，心脏结构和功能正常者此影响不明显。已有心功能受损如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜病变和陈旧性心肌梗死等患者的影响甚为明显，常常是诱发和加重心衰及死亡的主要原因。③房颤引起的心脏停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。慢快综合征患者阵发性房颤的反复发作和终止引起窦性静止，是心室停搏的重要原因。心室停搏≥3秒常引起黑矇、晕厥，部分老人因晕倒而发生脑外伤或骨折。持续性房颤常伴有心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如果清醒状态下出现≥3秒的心室停搏，可能是AVB所致，多伴有明显的症状。④房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。房颤持续＞48小时即可发生左心房附壁血栓。持续性房颤恢复窦性心律后左心房的功能需＞4周才能恢复，在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的可能。

（2）临床体征：房颤患者心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然由不规则变为规则应考虑以下临床情况：①恢复窦性心律，尤其是急性房颤患者；②演变为房性心动过速或心房扑动2∶1或4∶1下传；③发生完全性AVB，或非阵发性交界性心动过速。此时如果服用了洋地黄药物，应考虑有洋地黄中毒的可能。

（3）心电图表现

1）P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，频率350～600次/分，V1导联较清楚。房颤波的大小与房颤的类型、持续时间、病因、左心房大小等因素有关。左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤，其房颤波较为粗大，而持续时间较长；左心房明显扩大的慢性房颤，其房颤波较为细小。(https://www.daowen.com)

2）QRS波节律绝对不规则，形态多正常，发生心室内差异性传导时QRS波宽大畸形。房颤患者的R-R间期规则应考虑AVB（心室率＜60次/分）或非阵发性交界性心动过速。如果使用了洋地黄药物，应考虑洋地黄中毒。房颤并存LBBB、RBBB或房室旁路前向传导，QRS波宽大畸形，但R-R间期绝对不规整。

3）长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高，以及影响心脏自主神经张力因素，导致室上性激动延迟或不能下传，引起长R-R间期。对于12导联心电图出现长R-R间歇，不能轻易诊断为房颤合并高度AVB。患者清醒状态下，在房颤发作期间出现长R-R间期≥3.0秒，同时伴有相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或置入心脏起搏器的指征可能更有价值。房颤患者可有房颤和心房扑动交替出现，称为不纯的房颤，较多见于慢快综合征的患者。

4）动态心电图：有助于发现短阵房颤，常并存室性期前收缩、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动。持续性房颤常常白天心室率较快，夜间心室率较慢或有心室停搏，多与迷走神经张力改变或与使用抑制房室传导的药物有关。