4.2.6 糖尿病的诊断与鉴别诊断
（1）血糖正常值和糖代谢异常的诊断切点：主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO 1999年标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。ADA的空腹血糖调节受损（impaired fasting glucose，IFG）切点为≥5.6 mmol/L。对于IFG切点的下调，无疑扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。目前对空腹血糖在5.6～6.1 mmol/L人群发生大血管病变的危险性是否明显增高，尚缺乏充分的临床证据。
我国空腹血糖异常的切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75 g葡萄糖口服OGTT试验后2小时血糖值，可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。由于人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间“点”上的血糖水平，不同的医院检测有时也有差别，特别是血糖处于临界点的人，很难明确治疗方案。而Hb Alc检测简便易行，不受进食时间及短期生活方式改变的影响，结果稳定，变异性小，患者依从性高。《2010年ADA指南》将Hb Alc≥6.5%（正常值为4%～6%）作为糖尿病的诊断标准之一。然而，Hb Alc＜6.5%也不能排除糖尿病，需进一步行糖耐量检查。在临床上，遇有急性感染、创伤或其他应激情况下，可出现暂时的血糖升高，应在应激状态恢复后复查血糖。
（2）糖代谢的分类和糖尿病的诊断标准
1）1999年WHO糖代谢的分类
正常血糖：空腹静脉血糖＜6.1 mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L。
空腹血糖调节受损（IFG）：空腹静脉血糖6.1～7.0 mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L。
糖耐量减低（IGT）：空腹静脉血糖＜7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L，且＜11.0 mmol/L。
糖尿病：空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L。
糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR，即糖尿病前期）：IFG和IGT同时存在。(https://www.daowen.com)
2）1999年WHO糖尿病的诊断标准：①有糖尿病症状者（典型表现为多饮、多尿和不明原因的体重下降）加下列之一：随机血糖（任意时间的血糖）≥11.1 mmol/L，空腹血糖（至少8小时没有进食能量）≥7.0 mmol/L，葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1 mmol/L；②无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断；③注意随机血糖不能用来诊断IFG和IGT，也不用毛细血管血的血糖检测诊断IFG、IGT与糖尿病。
3）ADA的糖尿病诊断标准和分类
糖调节受损：包括IFG和IGT。IFG为空腹血糖≥6.1 mmol/L，且＜7.0 mmol/L；IGT为OGTT后2小时静脉血浆葡萄糖≥7.8 mmol/L，且＜11.1 mmol/L。
ADA糖尿病诊断标准：糖尿病症状（多尿、多饮和无原因的体质量减轻）+随意静脉血浆葡萄糖（不考虑饮食的任意时相血糖）≥11.1 mmol/L；或者空腹（热卡摄入＞8小时）静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或者OGTT后2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。
（3）糖尿病的鉴别诊断
1）1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别：儿童与青少年发生2型糖尿病的概率正在不断增加。多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症，并需要胰岛素治疗。而成人迟发性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）开始起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年内将会进展为胰岛素依赖性糖尿病。根据发病年龄、血糖水平，以及是否有酮症发生判定1型或2型糖尿病比较困难，特别是在年轻糖尿病患者尤为困难。如果难以确定时，进行临时性分类并予以治疗，然后针对治疗的初始反应再重新评估。
检测血浆C肽和GAD抗体有助于糖尿病类型的鉴别。鉴别要点如下：①起病：1型糖尿病急性起病，症状明显；2型糖尿病缓慢起病，症状不明显。②临床特点：1型糖尿病表现为体重下降、多尿、烦渴、多饮；2型糖尿病表现为肥胖，较强的2型糖尿病家族史以及种族高发病率族群、黑棘皮病、多囊卵巢综合征。③酮症：常见于1型糖尿病，2型糖尿病少见。④C肽：1型糖尿病c肽低或缺乏，2型糖尿病者c肽正常或升高。⑤抗体：1型糖尿病ICA、GAD、ICA512阳性，2型糖尿病阴性。⑥治疗：1型糖尿病常需胰岛素治疗，而2型糖尿病常只需要综合干预。⑦相关的自身免疫性疾病：1型糖尿病可伴有，而2型糖尿病通常没有。
2）1型和2型糖尿病与特殊类型糖尿病的鉴别：1型和2型糖尿病要与特殊类型糖尿病鉴别，如β细胞功能缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌病、药物与化学品、感染、免疫介导等所致的糖尿病。
3）糖尿病与暂时性血糖升高或糖尿的鉴别：①应激性血糖升高：见于应激状态时，如脑卒中急性期、大量出血、骨折和外伤、窒息、麻醉等，血糖可暂时性升高，通过病史和观察病程对鉴别诊断很有帮助。②肾性糖尿：血糖正常而尿糖阳性，见于少数妊娠妇女暂时性肾糖阈降低时，糖耐量试验正常，除非合并妊娠糖尿病。产后随访血糖和尿糖有助于鉴别。③食后糖尿：见于摄食大量糖类物质后，或者吸收过快，导致血糖一过性升高，并超过肾糖阈而发生糖尿，但空腹血糖及糖耐量试验正常。④饥饿性糖尿：饥饿数日进食大量糖类物质，胰岛素相对分泌不足，产生糖尿和葡萄OGTT试验异常，而空腹血糖正常或偏低，注意询问饮食史有助于鉴别诊断。⑤非葡萄糖糖尿：乳糖尿见于孕妇及哺乳期婴儿，果糖尿和戊糖尿为罕见的先天性疾患，见于进食大量水果后。发现尿糖升高应当进一步检查和分析。