12.1.8 感染性心内膜炎的诊断与鉴别诊断
临床表现缺乏特异性，不同患者之间差别很大，老年或免疫功能受损的患者甚至无明显发热病史。超声心动图和是诊断感染性心内膜炎的基石。由于IE患者的典型临床表现已不常见，早期诊断较为困难，因此临床上应注意寻找有价值的诊断线索。
（1）高度提示IE的临床情况：①有心脏瓣膜病、先天性心脏病、人工瓣膜置换术和安置心脏起搏器的患者，出现不明原因的发热＞1周，且没有明确的感染部位；②无器质性心脏病患者发热的同时出现新的瓣膜反流性杂音，或有瓣膜病及先天性心脏病患者心脏原有杂音的强度和性质发生明显变化；③发热患者伴有贫血、心力衰竭恶化、新出现的传导障碍；④发热伴有无法解释的栓塞症以及Roth点、线性出血、Janeway损伤、Osler结节；⑤不明原因的反复发作的感染或外周脓肿（肺、肾、脾、脑及脊髓），如肺炎反复发作或肺脓肿多发，并且出现不明原因的右心衰竭表现；⑥发热伴有进行性的肾功能不全；⑦长期的出汗、体重减轻、厌食或疲乏并有发展为IE的危险因素；⑧血管内导管相关的感染在撤出导管72小时后出现血培养持续阳性。对此，应当及时抽取标本进行血培养，如果血培养结果阳性则具有决定性的诊断价值。超声心动图尤其是经食管超声心动图能够显示IE特征性的瓣膜赘生物，或瓣膜异常摆动、移位及瓣周脓肿、瓣周漏等，具有非常重要的诊断价值。
（2）Duke诊断标准：1994年，Duck等对1981年von Reyn提出的IE诊断标准（Beth Israel标准）结合超声心动图进行修订，提出了Duke诊断标准。此诊断标准比较符合临床实际，诊断的特异性达99%，敏感性为88%。
1）主要条件：①2次不同的血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎的微生物，即溶血性链球菌（包括营养变异菌株）、牛链球菌、HACEK属，或社区获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌而无原发病灶。②与IE相一致的微生物血培养持续阳性，包括取血时间＞12小时的血培养≥2次，或所有≥3～4次血培养中的大多数（首次和最后1次血培养时间间隔≥1小时）。③超声心动图检查阳性表现，包括在瓣膜或其支持结构、瓣膜反流路径、医源性装置上出现可移动的赘生物而不能用其他解剖上的原因解释，或者脓肿，抑或人工瓣膜新的部分裂开，新出现的瓣膜反流或原有瓣膜杂音的强度或性质的改变。
2）次要条件：①易患因素：既往有心脏病史或静脉药物成瘾者。②发热：体温≥38℃。③血管征象：主要是动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害。④免疫系统表现：肾小球肾炎，Osler结、Roth点、类风湿因子等阳性。⑤微生物学证据：血培养阳性但不符合上述标准（不包括凝固酶阴性和不引起心内膜炎细菌的1次培养阳性者）。⑥超声心动图：发现符合IE表现但不具备上述主要条件。
3）诊断标准：①确诊标准：由微生物或栓塞性赘生物或心内脓肿进行培养或组织学证实有细菌，或组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动性心内膜炎改变（病理学确诊标准）；有2项主要条件，或1项主要条件+3项次要条件，或5项次要条件（临床确诊标准）。②可能标准：有心内膜炎的表现，但不明确，且又不能排除。③排除标准：心内膜炎的表现符合其他疾病的诊断；抗生素治疗≤4天而心内膜炎的症状完全消失者；抗生素治疗≤4天，而手术或活检没有发现IE的证据。
（3）Duke改良标准：2000年进行改良的Duke标准，是目前国际上各种指南及临床试验中最广泛应用的诊断标准。血培养和超声心动图仍然是临床诊断的最有力的证据。
1）主要条件：①血培养阳性（至少符合以下1项）：2次分开的有IE的典型细菌，如A组乙型溶血性链球菌、牛链球菌、金黄色葡萄球菌、HACEK属，或在缺乏明确原发灶的情况下培养出社区获得性金葡萄菌或肠球菌；持续阳性的血培养与IE相一致的细菌，来自血培养抽取时间间隔＞12小时或3次以上的血培养（首次血培养与最后一次抽取时间至少间隔1小时以上）；伯纳特立克次体1次血培养阳性，或第一相免疫球蛋白G抗体滴度＞1∶800。②心内膜受累的证据（至少符合以下1项）：超声心动图结果异常，即振动的心内团块处于瓣膜上或支持结构上，在反流喷射路线上或在置入的材料上，而缺乏其他的解剖学解释，或脓肿，或人工瓣膜新的部分裂开，新出现瓣膜反流（增强或改变了原来不很明显的杂音）。
2）次要标准：①有易患IE的基础心脏病或静脉药物成瘾者；②发热≥38℃；③血管征象，经常主要动脉栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结等血管病变；④免疫现象，如肾小球肾炎、Osler结、Roth斑、类风湿因子阳性；⑤微生物学证据，血培养阳性，但不能满足以上主要条件或与IE一致的急性细菌性感染的血液学证据。(https://www.daowen.com)
3）确定为IE：具有2项主要条件，或1主要条件+3项次要条件，或5项次要条件。
4）可能为IE：具有1项主要条件+1项次要条件，或3项次要条件。
（4）小儿感染性心内膜炎的诊断标准：我国2000年的IE诊断标准为《小儿感染性心内膜炎的诊断标准（试行）》。我国标准因为增加了超声和2项次要指标，即将Duke次要条件中血管征象的“重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死，或感染性动脉瘤”放入了主要条件中，并增加了次要条件中的“原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全”。经过国内研究比较，得出我国的IE诊断标准更加敏感，而不影响对IE诊断的特异性。
1）临床主要指标：①血培养阳性：分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物（如溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等）。②心内膜受累证据：应用超声心动图检查心内膜受累证据，有以下超声心动图征象之一：附着于瓣膜或瓣膜装置，或心脏、大血管内膜，或置入人工材料上的赘生物；心内脓肿；瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。③血管征象：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死，或感染性动脉瘤。
2）临床次要指标：①易感条件，基础心脏疾病、心脏手术、心导管术，或中心静脉内插管。②较长时间的发热（≥38℃），伴贫血。③原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全。④血管征象：瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、镜下血尿，或Janeway斑。⑤免疫学征象，如肾小球肾炎、Osler结、Roth斑，或类风湿因子阳性。⑥微生物学证据，血培养阳性，但未符合主要指标中的要求。
3）病理学指标：赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现微生物；存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。
4）诊断标准：具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为IE：①临床主要指标2项；②临床主要指标1项和次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项；④临床次要指标5项；⑤病理学指标1项。有以下情况可排除IE的诊断：有明确的其他诊断解释的临床表现；经抗生素治疗≤4天，手术或尸检无IE的病理证据。临床考虑IE，但不具备确诊依据时应进行抗生素治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除IE。
（5）感染性心内膜炎的鉴别诊断：由于IE的表现逐渐趋于不典型，鉴别诊断尤为重要。在熟悉其易发因素、临床表现和掌握诊断标准的基础上，对相关临床情况应当认真进行鉴别。主要鉴别的临床情况包括：①以发热为主要表现而心脏症状轻微的IE患者，需与上呼吸道感染、结核、伤寒、结缔组织疾病、肿瘤等鉴别；②具有风湿性心脏病史的IE患者，发热经抗生素治疗后无减退，心力衰竭不见好转，应当排除风湿活动的可能；③以脑栓塞为主要表现的IE患者，在老年人中应注意与动脉粥样硬化所致的脑卒中及精神异常相鉴别；④以心力衰竭为主要表现的IE患者，应排除原有心力衰竭加重的情况；⑤以突发腹痛或腰痛为主要表现的IE患者，应注意与常见的急腹症鉴别；⑥右心心内膜炎可出现肺部感染、肺梗死、肺脓肿等表现，应注意与肺部原发性疾病引起者相鉴别。