6.3.5　稳定性心绞痛的危险分层

根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能状态以及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断，正确地进行危险分层，并决定治疗策略，改善患者的生活质量和预后。

（1）临床评估：病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供有重要价值的信息。典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭的患者预后不良，其心血管事件的危险性显著增高。心电图显示陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左心室肥厚、Ⅱ度与Ⅲ度AVB、心房颤动以及分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也明显增高。

（2）负荷试验：运动心电图常以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性（ST段压低＞1 mm）预示高危患者，而运动试验能坚持进行属于低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率每年＜0.5%。而静息时室壁运动异常、运动诱发更为严重的异常属于高危患者。核素心肌灌注显像也是主要的无创检查危险分层的手段，运动时核素心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率每年＜1%，与正常人群相似；相反，运动时核素心肌灌注异常患者常有严重的冠心病，预示高危患者，每年病死率＞3%，应该实施冠状动脉造影检查，以决定血管重建的治疗策略。(https://www.daowen.com)

（3）左心室功能：是SA患者危险分层的重要评价指标，也是患者长期预后的预测因子。LVEF≤35%的患者每年病死率＞3%。男性SA及有3支病变且心功能正常者5年存活率为93%，而心功能障碍者仅为58%。

（4）冠状动脉造影：是预后的重要预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、3支病变或左主干病变。CASS（chinese academy of social sciences）注册登记资料显示，正常冠状动脉12年存活率91%，单支病变74%，双支病变59%，3支病变50%，左主干病变预后严重不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血运重建可降低病死率。