8.6.8　特发性室性心动过速的处理

无结构性心脏病的室速，又称为特发性室速、分支型室速。多见于中青年而无结构性心脏病的证据。室速发作时多为持续单形性，QRS波形态一致，心室率160～240次/分；有特征性心电图图形，即起源于右心室流出道者QRS波呈LBBB型，起源于左心室者呈RBBB型伴电轴左偏。据此分为起源于右心室流出道的特发性室速和起源于左心室间隔部的特发性室速（少见）。发作终止后，出现电张力调整性T波改变。持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电复律。药物治疗分为发作时治疗和预防复发。

（1）药物终止发作：对于起源于右心室流出道的室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因终止发作；对于左心室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射终止发作。维拉帕米5 mg稀释后，静脉注射10分钟，无效时可在10～15分钟内重复，累积剂量＜20 mg；美托洛尔5 mg稀释后，1分钟静脉注射，每隔10～15分钟内重复1次，最多3次；艾司洛尔0.5 mg/kg稀释后静脉注射，继以50μg/（kg·min）静脉维持，若疗效不满意，间隔4分钟，再给予0.5 mg/kg，静脉维持剂量以50～100μg/（kg·min）的步距逐渐递增，最大静脉维持量可至0.3 mg/（kg·min）；腺苷3 mg快速（2秒）静脉注射，2分钟无效再静脉注射6 mg。药物不能终止发作时尽早实施同步电复律。(https://www.daowen.com)

（2）药物预防发作：对于右心室流出道的室速，β受体阻滞剂有效率为25%～50%，维拉帕米和地尔硫䓬的有效率为20%～30%。β受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫䓬联用可提高疗效，但负性频率和负性肌力作用增强，应当谨慎使用。如果无效，可改用I c类（如普罗帕酮、氟卡尼）或I a类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物，有效率为25%～59%，胺碘酮与索他洛尔的有效率均为50%左右。对左心室特发性室速预防发作可选用维拉帕米160～320 mg/d。

（3）射频消融术：特发性室速的根治方法为射频消融治疗，成功率高（85%～95%），应作为首选。但射频消融治疗有器质性心脏病的室速，其成功率比较低。对具有严重器质性心脏病患者如冠心病、心肌病、先天性心脏病，以及致心律失常性右心室发育不良等，射频消融治疗室速很难达到根治，而且严重并发症发生率较高，不作为常规使用。离子通道病引起的室性心律失常，如长Q-T间期综合征、短Q-T间期综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室速，因存在遗传性电学异常，射频消融术的疗效难以评价。