6.5.5　NSTE-ACS的诊断与鉴别诊断

（1）诊断：根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV），以及心肌损伤标记测定，可以作出NSTE-ACS的诊断。UA时心电图检查缺血性改变为一过性，心肌损伤标记一般无明显异常；而NSTEMI心电图缺血性改变＞12小时，常有心肌损伤标记的异常。诊断未明确的非典型患者而病情稳定者，可在出院前做负荷心电图检查，或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影可直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要价值。

（2）鉴别诊断

1）主动脉夹层：突发的剧烈胸痛，疼痛一开始即达到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者出现主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪和偏瘫。心电图检查无缺血性改变，X线显示主动脉增宽，CT或MRI主动脉断层显像及超声心动图探查到主动脉夹层影像，可确立诊断。

2）急性心包炎：可有较剧烈而持久的疼痛，且心电图检查有ST-T段变化。但心包炎的胸痛于坐位前倾时减轻，深呼吸和咳嗽时加重，可闻及心包摩擦音。心电图检查除aVR外各导联ST段弓背向下抬高，无异常Q波出现。同时伴有发热、白细胞计数升高等明显炎性反应的表现。(https://www.daowen.com)

3）急性肺动脉栓塞：急性肺大块栓塞除突发胸痛外，尚有咯血、气急表现。体检发现右心负荷急剧增高的体征，如发绀、P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和白细胞计数升高多在24小时内出现。心电图检查显示电轴右偏，出现SI QⅢTⅢ的典型表现，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置。血乳酸脱氢酶升高，但CK不高，D-二聚体敏感性高而特异性差，＞500μg/L时高度提示肺栓塞。肺部X线、放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影有助于诊断。

4）急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等，应与放射到腹部的ACS鉴别。通过病史、腹部体征与相关的辅助检查，不难鉴别。

5）急性胸膜炎、自发性气胸、带状疱疹、肋软骨炎等胸部疾病，依据疼痛特点、特异性体征、心电图是否异常与X线表现，容易鉴别。

6）食管源性疾病：如食管炎、食管溃疡、食管反流性疾病等，根据疼痛与进食相关性的特点与心电图正常等，不难排除。