5.8.1　脑卒中可改变的危险因素

（1）高血压：血压与脑卒中存在着强烈的持续的正相关关系，是证据最多可改变脑卒中发病率的危险因素，即使年龄＞80岁的老年人，降压治疗也可显著降低脑卒中的发生率。

（2）吸烟：吸烟是极为重要的脑卒中的危险因素，吸烟致缺血性脑卒中的风险增加1倍，致蛛网膜下隙出血的风险增加2～4倍。在老年人群中缺血性脑卒中与吸烟呈剂量相关性。已证实被动吸烟是脑卒中的重要危险因素，但吸烟对颅内出血的风险尚不肯定。

（3）糖尿病：独立增加缺血性脑卒中的风险1.8～6倍，可增加各个年龄段脑卒中的发生率。虽然降糖治疗可使心血管事件的发生率降低，但强化降糖仅降低糖尿病微血管并发症，而大血管并发症并未降低。对于糖尿病合并高血压患者应进行积极降压治疗，大规模随机对照研究的结果不一致，部分研究显示明显降低脑卒中的发生率，而有的研究并未显示脑卒中的发生率降低。在糖尿病伴脑卒中患者降压药物的选择上，大规模研究表明，在原来降压治疗方案的基础上加用ACEI后脑卒中发生率显著降低，ACEI+钙离子拮抗剂优于β受体阻滞剂+利尿剂，而ACEI+钙离子拮抗剂与ACEI+利尿剂比较脑卒中的发生率无显著差异，表明ACEI对预防脑卒中具有更好的效果。相关研究也表明，ARB在降低脑卒中发生率方面也具有优势。目前建议，在1型或2型糖尿病患者中，应把控制血压作为减少心血管风险的一部分（推荐类型I，证据水平A）；在成人糖尿病中，应用ACEI或ARB治疗高血压是有益的（推荐类型I，证据水平A）。(https://www.daowen.com)

（4）高脂血症：多数流行病学研究显示，血胆固醇水平的升高导致缺血性脑卒中的风险增加，少数研究未发现两者之间的明确关系。荟萃分析表明，使用他汀类药物治疗可使脑卒中的风险降低21%；LDL-C在3.2～4.9 mmol/L的患者，LDL-C每降低10%可使所有卒中的风险减少15.6%；LDL-C每降低1 mmol/L，脑卒中降低21.1%。目前建议，他汀类药物适用于缺血性脑卒中的一级预防（推荐类型I，证据水平A）。关于三酰甘油与脑卒中的关系迄今为止尚未得出一致结论。VA-HIT研究显示，吉非贝齐在低HDL-C的男性冠心病患者中能够降低所有的脑卒中，尤其是缺血性脑卒中的风险；苯扎贝特心肌梗死预防研究显示，对既往心肌梗死和稳定性心绞痛且HDL-C水平≤1.2 mmol/L的患者，苯扎贝特并未显著降低心肌梗死、猝死和脑卒中的风险。目前建议，对于高三酰甘油血症患者可以考虑应用贝特类药物预防脑卒中（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。5个前瞻性队列研究显示，HDL-C每升高0.26 mmol/L，脑卒中风险可减少11%～15%，有研究显示高HDL-C仅与男性缺血性脑卒中风险的降低有关，但某些研究并未发现HDL-C与脑卒中的相关性。目前建议，烟酸类药物可用于HDL-C降低或Lp（a）升高者（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。

（5）心源性原因：心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因子，即使没有心血管疾病的心房颤动患者，其血栓形成的风险也是正常人的4～5倍。年龄＞70岁的老年心房颤动每年约有3.5%的发生缺血性脑卒中。阵发性心房颤动与持久性心房颤动相同，均增加脑卒中的风险。抗凝治疗是预防心房颤动患者脑卒中最有效的方法。抗凝药物主要为华法林和达比加群酯。目前不建议在没有神经科情况和特定心脏病因的情况下筛查心脏状况。

（6）颈动脉粥样硬化：由于颈动脉粥样硬化导致血管狭窄，脑血流减少和压力降低可使脑卒中的风险增加。对于无症状颈动脉狭窄患者，目前不建议常规经多普勒超声筛查（推荐类型Ⅲ，证据水平B）；对于有症状的颈动脉狭窄患者，建议常规筛查其他可改变的脑卒中的危险因素，并采取生活方式的改变和药物治疗（推荐类型I，证据水平C）。