6.1.4 冠心病诊断的相关检查
（1）心电图运动试验：对有症状的患者，心电图运动试验有助于稳定性冠心病的诊断及危险分层。但必须在配备严密的监测、抢救设备以及抢救药品的情况下实施，以防试验中的不测事件发生。
1）适应证：①高度怀疑冠心病而心电图正常患者的进一步检查；②对稳定性冠心病患者进行危险分层；③急性冠状动脉综合征住院患者出院前的危险评估；④冠心病患者运动耐量的评价；⑤用于运动负荷的影像学检查，鉴别坏死心肌与缺血心肌。
2）绝对禁忌证：①AMI（2天内）；②不稳定性心绞痛；③未控制的心律失常，且引发症状或血流动力学障碍；④心力衰竭失代偿期；⑤Ⅲ度AVB；⑥急性非心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进症；⑦运动系统功能障碍影响试验的进行；⑧患者不能配合。
3）相对禁忌证：①左主干狭窄或类似情况；②重度狭窄性瓣膜病或心室流出道梗阻；③电解质异常；④心动过速或过缓；⑤心房颤动快心室率未得到控制；⑥未控制的高血压[收缩压＞160 mm Hg和（或）舒张压＞100 mm Hg]。
4）运动方案：采用Bruce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥1 mm（J点后60～80 ms），或运动中出现血压下降者。
5）终止试验：①达到目标心率；②出现典型心绞痛；③出现明显的症状和体征，如呼吸困难、面色苍白、发绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；④随运动而增加的不适感或疼痛；⑤出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15 mV或损伤型ST段抬高≥2.0 mV；⑥出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R on T室性期前收缩、室上性心动过速、频发多源性室性期前收缩、心房颤动等；⑦运动中收缩压不升或降低＞10 mm Hg，血压过高，收缩压≥220 mm Hg；⑧运动引起室内传导阻滞；⑨患者要求结束运动。
6）危险分层：运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及其严重程度。Duke活动平板评分已经过临床验证，根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛的程度进行评分，可作为危险分层的重要指标。Duke评分=运动时间（min）-5×ST段下降（mm）-（4×心绞痛指数）。心绞痛指数：0为运动中无心绞痛；1为运动中有心绞痛；2是因心绞痛需终止运动试验。Duke评分标准为：≥5分为低危，1年病死率为0.25%；-10～+4分为中危，1年病死率为1.25%；≤-11分为高危，1年病死率为5.25%。年龄≥75岁的老年人对Duke评分可能会有影响。
（2）超声与心肌灌注负荷试验
1）影像学负荷试验：包括负荷超声心动图和负荷核素心肌灌注显像，根据负荷方式又分为运动性和药物性，即运动或药物负荷超声心动图、运动或药物负荷核素心肌灌注显像。
2）适应证：①静息心电图异常、束支传导阻滞、室内传导阻滞、ST段下降＞1 mm、起搏心律、预激综合征、心室肥厚等心电图运动试验难以精确评估者；②心电图运动试验不能明确诊断，而冠状动脉性疾病可能性较大者；③既往血运重建（PCI或CABG）患者症状复发，需了解缺血部位者；④对于非典型胸痛而冠心病的可能性较低者（如女性），可替代心电图运动试验；⑤对于评价冠状动脉造影显示的临界病变的严重程度，或已行冠状动脉造影但计划实施血管重建治疗，需要了解心肌缺血部位的患者，可考虑此类检查；⑥冠心病患者经治疗病情稳定后，不适应运动或药物负荷心电图检查者，可进行药物负荷超声心动图或核素心肌灌注显像（必要时进行负荷显像）检查，以判定危险程度与评价预后；⑦病情稳定的心肌梗死患者，在血运重建术前进行核素心肌灌注显像评估心肌坏死中有无存活心肌，必要时进行负荷显像。
3）禁忌证：①冠心病可能性极小，仅为了排除诊断；②能够适应运动或药物负荷心电图试验；③已明确诊断为冠心病，除非为了血运重建了解缺血部位；④近期具有缺血的临床症状或静息心电图的缺血证据，病情不稳定；⑤既往有严重心律失常。
4）结果判定：如果负荷试验阴性，冠心病的可能性较低；已知有冠心病，若负荷试验正常则属于冠心病低危患者，随后的心血管事件的发生率较低。
（3）多排CT检查在冠心病中的应用：CT冠状动脉造影（CTCA）作为冠状动脉成像的无创检查方法，目前已在临床上广泛使用。其对冠状动脉狭窄诊断的敏感性较高，重要的是对冠状动脉狭窄的诊断具有非常高的阴性预测值，对排除冠心病有重要的临床价值。CTCA能够提供导管冠状动脉造影相似的管腔大小、狭窄程度和斑块性质的信息，但定量CTCA正在深入研究中。最近多中心研究显示，冠状动脉视觉评价与CTCA定量辅助评价的狭窄严重程度相似。有研究显示，CTCA在非钙化病变中往往低估斑块容积，而在钙化病变中常常高估斑块容积；在评价冠状动脉血管重构方面与IVUS较为一致，但也有高估病变血管正性重构指数的报道；对于IVUS检查提示的超声信号衰减，采用CTCA评价斑块易损性具有较好的敏感性和特异性，对血管横断面显示的环状延迟显像对发现坏死核心敏感性低（44%），特异性高（96%）；评价偏心斑块和薄帽纤维粥样斑块与OCT有较好的相关性；通过钙化积分可预测心血管事件；斑块特征可用于预测急性冠状动脉综合征事件，低CT值和正性重构常代表斑块易损性；发现餐巾指环现象（napkin-ring sign）与斑块的高危程度密切相关，敏感性和特异性都非常高。
1）疑似冠心病：大多数回顾性研究显示，CTCA识别冠状动脉病变的敏感性为98%，特异性为88%。通过对比导管冠状动脉造影的检查结果显示，CTCA识别冠状动脉狭窄＞50%的能力与经导管冠状动脉造影相似，将两者引入修正后的Duke预测冠心病指数公式，结果显著相关。定量CTCA对冠状动脉狭窄＞50%的敏感性为94%～99%，特异性为64%～82%，定量冠状动脉狭窄的准确性较低。多项CTCA临床研究的亚组分析显示，CTCA对极高危冠心病的诊断准确性似乎更好，总体上CTCA对检出左主干病变的敏感性为100%，特异性99%；检出左前降支病变的敏感性为93%，特异性95%；左回旋支的敏感性为88%，特异性95%；右冠状动脉病变的敏感性为90%，特异性96%。CTCA与核素心肌灌注显像比较，CTCA具有显著的敏感性，但有研究显示CTCA发现的冠状动脉斑块狭窄病变的分布，与由核素心肌灌注显像发现的运动后心肌灌注不良并无明确的关系。负荷心肌灌注显像虽不能排除冠状动脉粥样硬化的存在，但可提示短中期内不良心脏事件发生率极低，相反，CTCA可以检出血流动力学改变并不显著的冠状动脉粥样硬化斑块。多因素回归分析显示，冠状动脉狭窄＞50%增加基线的危险因素，核素心肌灌注显像具有独立预测预后的能力，两者结合互为预后提供重要信息。
2）急性胸痛：临床研究显示，冠状动脉CTCA检出轻度斑块的敏感性为100%，特异性54%，对显著狭窄的敏感性为77%，特异性87%，并且经CTCA检查有较低TIMI评分的急性冠状动脉综合征患者均安全出院。结果表明，CTCA对急性冠状动脉综合征的诊断率没有影响，但中危组非必要的入院率减少，住院时间缩短，高危患者住院时间减少更为明显。研究还表明，在低危急性冠状动脉病变人群，CTCA阴性可增加排除严重冠状动脉疾病的可靠性。
3）非心脏手术：多项小规模研究提示，对冠心病低危或中危患者，CTCA阴性结果可能预示着极低的冠状动脉事件，并且使69%的患者免于导管造影检查。相反，如果CTCA结果阳性，则需要经导管冠状动脉造影，以进一步明确冠状动脉病变的严重程度，评价是否需要PCI或CABG。
4）冠状动脉搭桥术后：包括6项研究涉及350例CABG的荟萃分析显示，64排CTCA检出完全闭塞桥血管的敏感性为97%，特异性100%，如果加上显著狭窄，则敏感性为98%，特异性为97%。表明CTCA对中高危桥血管病变具有高度诊断的正确性。另有研究表明，在可评估的血管段中，CTCA对显著狭窄病变的敏感性为86%，特异性为76%。对于CABG患者，CTCA的检查应常规从主动脉弓水平至横膈水平进行检查。
5）支架置入后：近年来64排CTCA多数相关研究的综合数据表明，支架狭窄检出的敏感性为80%～90%，特异性81%～91%，移动伪影可引起支架和冠状动脉边缘显示不清。
CTCA为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，有较高的阴性预测价值。若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，一般不再实施有创检查。但存在LBBB时假阴性率较高，常需要导管检查，而合并心房颤动时因心律不齐且过快，64排CTCA成像质量较差，其结果阴性并不能完全排除冠心病，需要256排CTCA检查以进一步诊断。目前CTCA对狭窄病变及程度的判断仍存在局限性，往往过高估计狭窄的严重程度，特别是冠状动脉存在钙化（易造成伪影）时会明显影响狭窄程度的判断，而冠状动脉钙化在冠心病患者中相对多见。
（4）心脏MRI检查在冠心病中的应用
1）MRI技术：包括电影磁共振成像（梯度回波技术与稳态自由进动技术）、首次通过心肌灌注显像、早期和晚期Gd增强技术、水肿成像与冠状动脉成像等。
在屏气下采用以电影方式摄取图像的梯度回波技术已逐渐被稳态自由进动技术替代，成为评估心脏容积、质量和收缩功能的常规方法。由于具有高信噪比、血液和组织对比度强、可清晰显示心内膜界限等特点，被公认为心脏射血分数、心室容量和重量的金标准。
首次通过心肌灌注显像包括静息和负荷心肌灌注显像，采用梯度回波技术并以电影方式记录对比剂通过左心室心肌的灌注过程，可在药物（如腺苷、双嘧达莫、多巴酚丁胺）负荷下对比心肌各节段供血变化，确定有无心肌缺血。心脏MRI心肌灌注显像探测心肌缺血的空间分辨率可达1 mm，显著高于其他影像学检查，临床上主要用于心肌缺血的检测和预后判断、血运重建治疗后疗效的评估和随访。(https://www.daowen.com)
早期Gd增强技术采用对比剂观察注射后数分钟内获得的图像（早期Gd增强显像，early gadolinium enhancement），主要用于评价微血管阻塞和无复流，此时对比剂尚未进入梗死区，在T1加权像上表现为低信号，而急性损伤和慢性梗死区且无微血管阻塞者表现为高信号。对比剂注射后10～20分钟获得的图像（晚期Gd增强，late gadolinium enhancement，LGE）是由于心肌纤维膜破坏，进入细胞的Gd排除延迟造成的，在T1加权像上表现为高信号。
水肿成像是急性心肌损伤后的心肌组织的磁化特征改变，与炎症反应有关。表现为T2弛豫时间延长，明亮的心肌显像，在心肌梗死急性和亚急性期最明显，随着梗死修复和瘢痕形成，逐渐减弱并消失。T2弛豫时间与心肌损伤后心肌水肿的程度呈线性相关，可以区分急性和慢性心肌事件，临床上可用来探测AMI后危险心肌，鉴别急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死。然而水肿成像并非心肌缺血的特种征象，还可见于心肌炎、应激性心肌病、心脏移植后排斥反应等情况，需要结合临床病史综合判断。
冠状动脉MRI目前常用心电触发门控技术，在冠状动脉运动最小的时间段采集信号，以减弱心脏收缩运动引起的伪影，并采用导航回波技术在呼气末采集数据，以提高图像的空间分辨率。心脏MRI对冠状动脉远端结构价值有限，可准确显示冠状动脉的近端图像，临床上主要用于冠状动脉形态学成像和评价冠状动脉近端狭窄。在冠心病的评价中可整体检查（1小时），也可选择部分检查。
2）临床选择
胸痛的诊断和鉴别诊断：对于急性胸痛低中危患者，心脏MRI可通过心肌灌注、LGE和T2弛豫时间等检测心肌缺血，尤其是T2弛豫时间能在心肌损伤标志物出现异常之前对急性心肌缺血作出判断，对疑似冠心病胸痛患者的早期诊断和排除提供有益的信息。有研究显示，对胸痛就诊患者，心脏MRI诊断心肌缺血的敏感性约为84%，特异性96%，阳性预测值85%。同时来自不同的研究表明，负荷心脏MRI正常的患者，在随访过程中均未发现有意义的冠状动脉狭窄和心脏事件。
冠状动脉造影正常的心肌损伤的鉴别诊断：对于冠状动脉造影正常的心肌损伤患者，如冠状动脉痉挛、心肌炎、应激性心肌病、肺梗死等患者，能够提供更多的鉴别诊断信息。LGE水肿的类型常可帮助区别心肌缺血、心肌炎和心肌病。缺血引起的心肌损害常从心内膜开始，向心外膜延展，而缺乏心内膜病变常常是非缺血性心肌病的表现。心肌炎可以出现多种多样的LGE类型，典型表现是出现在心肌中层和心外膜并呈带状增强。
识别存活心肌：识别慢性缺血性心脏病，尤其是心肌梗死后冬眠或顿抑心肌，有助于血运重建策略的制定。常用方法包括舒张末室壁厚度（冬眠或顿抑心肌无变薄）、心肌收缩功能储备测定（多巴酚丁胺负荷心肌灌注显像）、对比剂增强心脏MRI（区别瘢痕组织间接判定），单一检查方法价值有限，多种方法联合有助于提高阳性率和准确性。
心肌梗死的辅助检查和预后评估：《2007年AHA心肌梗死指南》将影像学作为AMI的诊断标准。心脏MRI检查能在心肌梗死后30分钟内、心肌损伤标志物升高前测定缺血心肌，并且通过对比剂晚期强化技术，甚至能测到1 g的坏死心肌组织，提高了心肌梗死的检出率，尤其是识别微小梗死、发现易漏诊部位（如右心室梗死、乳头肌梗死、心内膜下心肌梗死）等方面具有特殊的优越性。同时通过水肿成像和LGE技术，区别缺血和坏死心肌，辅助判定心肌缺血范围和梗死面积，指导血运重建治疗和预后评估。
识别心腔附壁血栓：常用于心腔附壁血栓的筛查，特异性高（96%），但敏感性低（26%）；心脏MRI在附壁血栓检出方面敏感性高（88%），特异性也高（99%）。
3）心脏MRI检查的适应证：AHA联合多家机构于2010年首次提出了心脏MRI检查在心血管疾病中的应用共识，主要用于以下几个方面：①冠状动脉解剖畸形和冠状动脉瘤的诊断，评价冠状动脉的通畅性；②在有经验的心脏中心，可在无电离辐射、不使用造影剂情况下排除左主干和多支冠状动脉病变，用于以心力衰竭为主要表现的缺血性心肌病和扩张型心肌病的鉴别诊断；③对于静息心电图有异常或禁忌运动试验的患者，进行心肌缺血的检测；④介入治疗前评价存活心肌和心肌收缩储备功能；⑤量化心肌梗死的范围和程度。研究显示，1.5T MRI、32通道3.0T MRI和64排CT诊断冠心病的准确性、敏感性和特异性无差异，表明CT和MRI均能比较准确地诊断所有左主干和3支病变，64排CT对左回旋支病变的诊断价值优于3.0T MRI，而3.0T MRI对右冠状动脉病变的诊断价值优于64排CT。荟萃分析显示，SPECT、PET和心脏MRI在冠心病诊断方面均具有较高的敏感性，特异性略有不同，其中PET最高，心脏MRI检查可在无电离辐射和对比剂的情况下，提供接近PET的诊断价值。另有荟萃分析表明，SPECT和负荷超声心动图的诊断率无明显差异，说明心脏MRI检查不亚于其他亚影像学检查。然而，目前尚缺乏大规模的循证医学的证据、心脏MRI检查的规范操作流程，以及检查费用昂贵等问题。
4）心脏MRI检查的安全性：①置入非磁性物质的患者均可在置入后立即进行心脏MRI检查，牢固固定于血管壁的置入物如冠状动脉支架、周围血管支架、人工瓣膜和瓣膜成形装置、封堵伞、左心耳封堵器、下腔静脉滤器等，在磁场中不会发生偏移，可安全进行心脏MRI检查。②心脏起搏器、ICD、心室辅助装置和主动脉内球囊反搏泵等，目前认为是心脏MRI检查的禁忌证。心脏MRI检查所用的Gd对比剂与碘对比剂比较，安全性高，过敏反应发生率低，然而肾源性纤维化是其严重的并发症，主要发生于急性肾功能不全或重度肾衰竭的患者，在其他人群中非常罕见。欧洲多中心多国家注册研究（European Cardiovascular Magnetic Resonance，EuroCMR）中共有17 767例患者使用Gd对比剂，约0.17%出现急性不良反应，多数为皮疹、恶心、焦虑等，并且均为轻度。③由于检查时间长，对于高危冠心病患者在检查期间存在较大的风险，因此仅用于冠心病低中危患者。
（5）冠心病影像学杂交技术：无创影像技术包括放射性核素显像、多排CT（multidetector CT，MDCT）和MRI等。静息和负荷心肌灌注放射性核素显像技术如单光子发射断层显像（SPECT）或正电子发射断层显像（PET），能够用于诊断冠心病和识别有心脏事件风险的患者。冠状动脉CT成像、MRI等的进一步发展，使影像学识别有意义的狭窄逐渐发展为识别斑块成分，包括易损斑块内的特异性细胞、分子和病理生理过程的识别。心脏影像杂交（hybrid）技术实际上是多种无创影像技术的有效整合，用于识别临界冠心病、判定冠状动脉病变性质和预测未来心血管事件的风险。
研究显示，负荷-静息核素心肌灌注SPECT对有血流动力学影响的冠心病诊断的敏感性和特异性分别为86%和74%，但对有3支血管病变者可低估心肌缺血的程度，并可能显示示踪剂均匀摄取。核素心肌灌注PET具有更高的空间和对比分辨率、较强的衰减校正技术，以及局部心肌血流的无创定量，图像质量和诊断准确度高于SPECT，文献报道其敏感性和特异性分别为90%和89%。电子束CT通过钙化（CAC）积分以评价冠状动脉斑块负荷总量，是目前公认的预后指标和预测患者死亡的独立因素，其预测价值高于传统的危险因素，但不是冠状动脉狭窄程度的标志。MDCT不仅可显示血管腔和冠状动脉钙化的信息，还能显示斑块不稳定的征象，如表面不规则、裂纹、溃疡、斑块内低密度及偏心斑块等。源于MDCT和SPECT而进一步发展并融合多种数据的影像学杂交技术专用软件已用于临床。多项研究显示，核素心肌灌注SPECT或PET与冠状动脉解剖MDCT整合的影像杂交技术，使MDCT的特异性和阳性预测值分别由63%～82%、31%～92%提高到92%～100%、77%～100%，表明对于早期识别冠心病患者具有重要的临床价值。MRI检查除了能评价心脏功能、心肌灌注和存活心肌、冠状动脉血流和冠状动脉狭窄外，还能评价斑块的解剖学、形态学，而18F-FDG-PET、18F-半乳糖-PET能够研究动脉粥样硬化的炎症反应程度和相关的代谢过程，有助于评价斑块的稳定性，PET-MRI影像杂交技术正在临床研究中。
对于有临床症状及检查前冠心病低中危的患者，CTCA检查可作为除外冠心病首选的无创影像学检查方法。对于CTCA检查无异常，无需进一步进行诊断性检查。然而，如果CTCA检查显示有病变，需要进一步检查并判定有无血流动力学影响。心脏影像学杂交即冠状动脉解剖学和核素心肌灌注显像相结合的技术，有助于冠状动脉病变和心肌灌注的评价，能够快速诊断并避免连续检查。PET-MRI检查虽处于初期应用阶段，但对识别冠心病的早期患者具有良好的效果，能够提供高分辨率的解剖学图像。
（6）冠状动脉造影检查：冠状动脉造影（CAG）是公认的诊断冠心病的金标准。其二维血管成像仅显示管腔而不能显示血管管壁，有其技术的局限性。CAG能够清楚显示冠状动脉的起源及其变异；整个左或右冠状动脉主干及其分支的血管腔；了解冠状动脉血管树的情况及有无侧支循环等。可辨认直径约0.2 mm的冠状动脉细小分支。每一病变部位至少采用2个互相垂直的投射部位，以防遗漏偏心病变。狭窄严重程度是以病变段与“正常”血管参照段比较而得到的直径狭窄百分率，目前普遍认为冠状动脉狭窄≥50%有临床意义。CAG时要按需从不同的部位投照（至少正前位、头位、左肩位、右肩位、脾位、肝位6个部位），可清晰显示左、右冠状动脉及其分支情况，以免遗漏相关病变。
再灌注治疗（溶栓和PCI）后，冠状动脉再通情况可直接通过冠状动脉造影显示血流状态。通常采用TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流分级：TIMI血流0级，梗死相关的冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过；TIMI血流1级，少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不显影；TIMI血流2级，梗死相关冠状动脉完全显影，但与正常血管相比远端血流较缓慢；TIMI血流3级，梗死相关的冠状动脉完全显影，但远端血流充盈正常。根据TIMI血流分级，TIMI≥2级血流者判定为冠状动脉再通，但2级仍存在血流缓慢的情况，与微血管张力、微栓子栓塞、血液黏滞性等因素有关。
（7）冠状动脉内超声检查：血管内超声（IVUS）的频率范围在20～45 MHz，轴向分辨率为70～200μm，纵向穿透力＞5 mm，而血液成分＞40 MHz时才会出现容易混淆血管界面的斑点图像，灰阶IVUS可以准确地显示血管腔的边界以及发现支架内的新生内膜组织，并对血管腔、外弹力膜的横断面积和斑块面积进行定量测定，以及对斑块性质进行定性分析。但由于灰阶IVUS提供的仅仅是超声波的振幅信息而不能反映频率信息，不能对冠状动脉斑块的成分进行细致的评价，发现富含脂质斑块的敏感性仅为67%。在虚拟组织学血管内超声（virtual histology IVUS，VH-IVUS）综合反映了超声的振幅和频率信息，其识别富含脂质坏死斑块的敏感性和特异性可提高到91.7%和96.6%。
根据不同的影像学特点，IVUS将斑块分为低回声斑块、纤维脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块。低回声斑块的主要成分回声低于血管外膜回声，超声显示为低回声区或无回声区；纤维斑块的主要成分回声接近于或等同于血管外膜回声，回声信号介入低回声斑块和钙化斑块之间；钙化斑块内有强于血管外膜的回声，且其后伴有声影视为钙化，测量钙化最大角度若＞90˚则为钙化斑块，钙化影像更接近于血管内膜属于浅表钙化，钙化影像更接近于外弹力膜属于深层钙化。360˚范围内的钙化影像表现为表面成像较亮，其后的超声能量完全遮挡而呈黑色影像。IVUS也能区别正性重构或负性重构，正性重构多见于急性冠状动脉综合征，如果以重构指数（remodeling index）作为观察指标，重构指数＞1.05多见于急性冠状动脉综合征，而重构指数＜0.95多见于稳定性心绞痛患者。信号衰减斑块（attenuated plaque）也往往代表斑块的易损性。在VH-IVUS的检查中，信号衰减斑块意味着具有更多的纤维粥样斑块和更大的坏死核心，存在信号衰减斑块的急性冠状动脉综合征患者C反应蛋白水平增高、血管造影发现血栓或初始冠状动脉血流TIMI＜2级和PCI后无复流或慢血流更为常见。VH-IVUS将冠状动脉粥样硬化分为5类，即薄帽纤维粥样硬化、厚帽纤维粥样硬化、病理性内膜增厚、纤维斑块和纤维钙化斑块。VH-IVUS规定连续性富含脂质坏死核＞10%的斑块面积，与血管腔中心的角度＞30˚，且与血管腔直接接触时，定为薄帽纤维粥样斑块。然而，VH-IVUS尚不能有效识别冠状动脉血栓形成，容易将含有血栓的病变误断为病理性内膜增厚或纤维斑块；当薄帽纤维粥样斑块覆盖血栓时可能被误断为厚帽粥样斑块；钙化其后的病变有可能误断为富含脂质坏死核、纤维组织或纤维脂肪组织。多数VH-IVUS研究显示，富含脂质坏死核与支架术后远端微栓塞导致无复流有关。灰阶IVUS发现的超声衰减斑块富含微钙化和胆固醇结晶，可广泛见于AMI，而极少见于稳定性心绞痛。与VH-IVUS比较发现，超声衰减斑块含有大量的富含脂质坏死核，并与纤维粥样硬化有关。进一步研究显示，超声衰减斑块使支架置入后无复流或慢血流明显增多，与斑块在支架扩张过程中释放大量微栓塞物质损伤心肌有关。光学相干断层扫描研究显示斑块脂质大小与急性冠状动脉综合征患者介入术后无复流有关。近红外波谱分光镜（near-infrared spectroscopy）研究也显示斑块脂质大小与PCI后无复流有关。PCI前对斑块成分进行评价，有助于PCI策略的制定和防治无复流现象。
（8）冠状动脉压力测定：血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是指存在狭窄病变情况下，该冠状动脉所供心肌缺血区域能获得的最大血流与同一区域理论上、正常情况下所能获得的最大血流之比，定义为充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的平均压与主动脉平均压的比值。FFR不依赖于心率、血压、心肌收缩力等变化，基本不受微循环障碍的影响。腺苷或罂粟碱（papaverine）可诱导冠状动脉最大充血效应。无论微循环和血流状况如何，正常血管的FFR值应为1；如果FFR＜0.75，通常认为心外膜血管的狭窄病变有血流动力学意义。相对冠状动脉血流储备（relative coronary fractional flow reserve，rCFR）和FFR相关性良好，而FFR无法预测微血管病变对绝对冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）的影响，与CFR相关性差。
FFR最有应用价值在于对临界病变的评价、多支病变时罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否选择血管成形术，以及确定造影所不能显示的病变。有报道认为，如果FFR＞0.77，则非侵入性检查如常规运动心电图试验、放射性核素心肌灌注显像或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据；然而当FFR＜0.73时，至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。在诊断性研究中，当FFR＞0.75，认为狭窄没有临床意义，FFR＜0.75可作为病变血运重建的指标。回顾性的研究证实，当FFR＞0.75，推迟介入治疗是安全的。FFR也用于评价支架置入是否良好。有研究认为FFR＞0.94是支架置入后的理想评价指标，与IVUS观察到的支架理想放置相关性良好。
（9）光学相干断层扫描：光学相干断层扫描（OCT）是利用光纤干涉仪和能发射低能量、波长1 320 nm的近红外光源，运用导管技术并通过成像光纤导丝，提供冠状动脉的二维横截面图像和三维重建图。不同组织的光后散射放射指数不同，表现为密度和回声不同的OCT图像。与IVUS相比，钙化组织对红外光线的反射较弱，因而可显示钙化组织和钙化病变后方的组织。临床上所用OCT的轴向分辨率为10～15μm，可提供接近于组织学检查的超高分辨率的图像。
1）OCT的主要用途：①OCT对斑块纤维帽的厚度及完整性、病变内脂质的识别有重要的临床价值。斑块不稳定与病变内炎性反应的巨噬细胞含量有关，OCT可观察到病变内的巨噬细胞聚集情况。OCT检测病变内巨噬细胞是基于含有巨噬细胞斑块的光折射指数高度不均一而呈现强的光散射现象。主动脉和颈动脉离体标本研究显示，OCT原始数据的光散射现象的程度与纤维帽内巨噬细胞的量高度相关。②判定血栓性质：清晰显示血栓的性质（白血栓、红血栓和混合血栓）并可以定量分析。③评价介入治疗对病变结构的影响，包括评价支架置入后的即刻效果（支架贴壁、支架膨胀、内膜撕裂、组织脱垂），以及晚期效果（晚期支架粘贴、晚期血栓形成、支架内膜覆盖情况），远超过IVUS的分辨率。④通过OCT观察药物治疗前后对病变的影响，用以评价治疗效果。
2）OCT的局限性：OCT穿透力较差，而且血液明显干扰光的传递和深部组织的穿透力，影响检查结果的准确性，不能用于冠状动脉开口部位的病变和直径较大（如＞4.0 mm）血管的显像，并且仅能显示血管管腔腔面的组织结构，不适合血管壁深层组织结构的显像如深部钙化、血管外膜和支架周围的组织。