2.2.7　老年人和儿童晕厥的临床特点及处理

（1）老年人晕厥的临床特点及处理：老年人每年发生跌倒的比率为30%，其中30%的跌倒由晕厥所致。老年人最常见的跌倒原因为直立性低血压、颈动脉窦过敏、反射性晕厥和心律失常。老年人因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或有心脏病基础的心律失常导致的晕厥较年轻人增多。高龄患者晕厥原因和临床表现多种多样，在晕厥评估时需要考虑以下几个方面：①是否与年龄相关；②是否有多种临床表现，如跌倒、步态失衡、眩晕以及健忘；③是否存在药物的相互作用；④是否伴随其他多种疾病。老年患者出现与年龄相关的退行性变，常预示晕厥的发生。生理性的显著变化以及老年患者服用多种药物是导致晕厥发生的重要危险因素。并存的心脏疾病、自主神经功能减退、病理性步态以及直立性低血压等因素，均与年龄密切相关。老年人口渴中枢反应迟钝，使用利尿剂、血管扩张剂以及处在不良环境中，易产生低血容量而致体位性低血压。

直立性低血压在高龄患者中常见，占高龄晕厥患者的6%～33%。颈动脉窦过敏是高龄晕厥患者易被忽略的原因。神经介导性晕厥由于临床表现不典型常被忽视。需要强调的是，老年人的晕厥仅半数与应用药物有关。继发于中枢神经系统改变的步态异常，常伴有直立性低血压及其他慢性自主神经功能紊乱。临床上不明原因的晕厥为某些神经退行性疾病，如Parkinson病的首发表现。老年患者中神经反射性晕厥很难见到典型的临床表现。约有40%的高龄患者伴有完全的健忘症。

对于高龄患者晕厥的诊断性评估目标是，排除危及生命的疾病和预防反复跌倒，同时积极应对直立性低血压及心率变化。在评估中，要认真询问病史，尽可能寻找目击者，详细了解用药情况，上午测量直立体位的血压和颈动脉窦按摩作为基本检查。老年人颈动脉粥样硬化斑块发生率较高，应高度警惕发生脑卒中的危险性。对神经反射性晕厥要进行对因治疗。老年晕厥患者常见多种病因并存，要注意分别予以处理。特别强调的是，应该对联合用药、直立耐受性差、自主神经功能紊乱、颈动脉窦过敏等要有足够重视。

（2）儿童晕厥的临床特点及处理

1）发病情况：约15%的儿童患者18岁前至少发生过1次晕厥。高达5%的初学走路的孩子有类似的症状即屏气发作。神经反射性晕厥最多（61%～71%），其次是脑血管和心理性晕厥（11%～19%），再次是心源性晕厥（6%）。(https://www.daowen.com)

2）鉴别诊断：认真询问病史、家族史及体格检查，是鉴别良性反射性晕厥与其他晕厥的关键。大多数反射性晕厥患儿的一级亲属有晕厥史，对鉴别诊断很有帮助。年轻患者的晕厥可能为少见但危及生命疾病的首发表现，包括长Q-T间期综合征、Keams-Sayre综合征（眼外肌麻痹和进行性心脏传导阻滞）、Brugada综合征、预激综合征合并心房颤动、儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速、致心律失常性右心室心肌病、先天性心脏病修补术后心律失常、肥厚型心肌病、冠状动脉畸形、肺动脉高压和心肌炎。

3）病史中获得潜在致命性原因的诊断线索：①响声、惊吓或情绪激动诱发的晕厥；②运动中发生的晕厥；③仰卧位发生的晕厥；④年龄＜30岁的年轻人猝死的家族史。对此应进行详细全面的检查，以排除遗传性心脏猝死综合征。

4）诊断方法：对于有典型病史的神经反射性晕厥患者，体格检查和心电图检查无异常，一般可以作出诊断，无需进行其他检查。直立倾斜试验的假阴性率和假阳性率都很高，对于首次发作的神经介导性晕厥患者应慎重进行。直立倾斜试验中，健康的少年儿童仅在建立静脉通路后近乎晕厥的发生率就高达40%。用于成年人的直立倾斜试验的方案，对少年儿童患者缺乏特异性。为此，儿童倾斜试验的时程应较成年人短。临床研究显示，倾斜60˚和70˚的时间＜10分钟的特异性＞85%。无论倾斜试验的结果如何，长期随访发现，几乎所有的神经反射性晕厥患者经过简单的干预后，症状均可改善或消失。对其他非神经反射性晕厥的诊断检查应该个体化：与心悸有关的晕厥要进行24小时动态心电图的检测或埋藏式心电事件记录仪；对于有心脏杂音的患者要进行超声心动图检查；电生理检查对儿童患者意义较小；意识丧失时间较长、惊厥、昏睡症和意识模糊的患者，应进行脑电图检查。

5）治疗：儿童神经反射性晕厥的治疗包括改良生活习惯、增加盐和液体入量及药物治疗。治疗性生活方式改变可能与药物治疗同等重要。对治疗性生活方式改变后仍有症状的患者，应当采取药物治疗。非对照研究发现，β受体阻滞剂、氢化可的松和α受体激动剂对儿童患者有效。即使对心脏抑制型晕厥的患者，应尽量避免置入起搏器。屏气发作不需治疗，除非长时间心脏停搏引起潜在的脑损伤。