6.9.1　冠状动脉肌桥

（1）发生率：正常冠状动脉行走于心外膜下的结缔组织中，如果其中某部分行走于心肌内，包绕冠状动脉的心肌纤维称为心肌桥（myocardial bridge），被包绕的冠状动脉称为壁冠状动脉，两者统称为冠状动脉肌桥。文献报道发生率为0.5%～33%，造影发现率通常为0.5%～7.5%，低于尸检的检出率（有报道尸检发现率高达80%）。以前降支中段的心肌桥多见。

（2）临床特点：心肌桥属于解剖上的变异。由于壁冠状动脉在心动周期的收缩期中被挤压，产生暂时性狭窄，很少引起心肌缺血以及临床症状。大量报道认为孤立的心肌桥是良性的，少数报道认为心肌桥可引起心绞痛、AMI、心室颤动和猝死，因此冠状动脉肌桥并非既往所认为的一种良性病变。当壁冠状动脉在严重受到挤压，或在心动过速时舒张期相对缩短、收缩期相对延长时，可产生远端心肌缺血，临床上常表现为劳累或运动后类似心绞痛的胸痛，也可发生心律失常，甚至心肌梗死和猝死。由于壁冠状动脉狭窄，血流产生湍流而导致内膜损伤，可诱发冠状动脉痉挛或继发血栓形成，从而引起急性冠状动脉综合征。(https://www.daowen.com)

（3）确诊方法：CT冠状动脉造影表现为壁冠状动脉的表面有厚度和范围不同的心肌纤维覆盖，但尚不能测定冠状动脉收缩期受压程度。冠状动脉造影时，可显示冠状动脉肌桥部位的壁冠状动脉在心脏收缩期血管管腔被挤压，舒张期又恢复正常。血管内超声更能准确地反映冠状动脉肌桥的存在，冠状动脉内多普勒超声可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。

（4）治疗原则：对于有症状的冠状动脉肌桥，要注意休息，避免情绪激动和过度运动，同时选用药物治疗。常用药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，其负性变时和变力作用可改善壁冠状动脉受压，延长舒张期的灌注时间，从而改善心肌缺血。β受体阻滞剂从小剂量开始并逐渐加量，使静息心率控制在60～70次/分。有人认为冠状动脉肌桥患者的心肌缺血的发作可能与冠状动脉痉挛有关，因此不主张使用β受体阻滞剂。对于药物治疗不佳者可考虑使用心肌松解术。有报道对于药物治疗无效的冠状动脉肌桥采用支架置入治疗，缺血症状明显改善。目前报道的支架治疗冠状动脉肌桥的病例中，＞50%的患者出现再狭窄和冠状动脉穿孔等并发症。鉴于冠状动脉肌桥预后良好，引起严重缺血症状并对药物治疗无反应的患者非常少见，同时冠状动脉肌桥支架置入的严重并发症和再狭窄率高，不推荐采用冠状动脉内支架置入治疗。