5.6.4　肾动脉狭窄的临床诊断

（1）诊断线索：①年龄＜30岁或年龄＞55岁后出现严重高血压，急进型高血压（既往可控制的高血压突然出现持续性恶化），难治性高血压，恶性高血压（合并有急性肾衰竭、急性心力衰竭、新发的视神经或其他脑神经病变及Ⅲ～Ⅳ级的视网膜病变等）；高血压伴有低钾血症，尤其是服用噻嗪类利尿剂；高血压伴有腹部杂音。②当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高＞50%）。③存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距＞1.5 cm，以及难以解释的肾衰竭。④突然出现的难以解释的肺水肿。

（2）诊断策略：多普勒超声检查应作为肾动脉狭窄诊断的一线影像检测方法，CT血管造影（肌酐清除率＞60 ml/min）或MRI血管造影（肌酐清除率＞30 ml/min）也可作为确立肾动脉狭窄诊断的检测方法。临床高度怀疑但无创检测不能确定时，经导管选择性造影可作为诊断肾动脉狭窄的检测方法。卡托普利肾动态显像、选择性肾静脉肾素测定、血浆肾素活性和卡托普利试验不作为肾动脉狭窄诊断的筛选方法。(https://www.daowen.com)

（3）鉴别诊断：主要鉴别肾动脉狭窄的性质。鉴别要点如下：肾动脉粥样硬化性狭窄多发于老年患者，有动脉粥样硬化的危险因素尤其是冠心病、外周动脉粥样硬化疾病，影像学检查显示狭窄位于肾动脉近1/3，多为1处狭窄，狭窄呈偏心性；大动脉炎多发于年轻患者，常有炎症表现如发热，主动脉及其主要分支均可累及，肢体血压发生异常，影像学检查显示肾动脉狭窄多为双侧性、多节段性，常见狭窄与扩张交替、动脉瘤形成和钙化；肌纤维发育不良发生于年轻患者，出现症状较早，影像学检查显示狭窄位于肾动脉中远端，典型改变为串珠样。影像学检查是主要的鉴别诊断方法。