4.2.14 特殊人群糖尿病
（1）老年糖尿病的临床诊疗特点
1）老年糖尿病的含义：是指年龄＞60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断的糖尿病和60岁后诊断的糖尿病。
2）老年糖尿病的特点：①绝大多数属于2型糖尿病，异质性较大，其年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症，以及预期生存率均不同。②部分患者既往发生糖尿病，随年龄增长而进入老年期。新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，一般无症状，常因体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。③部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态、心脑血管疾病及视力改变等。④少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退等。⑤部分患者存在潜在的伴随疾病。
3）老年糖尿病的并发症：①急性并发症，常为高血糖高渗状态，糖尿病乳酸中毒也可见，病死率高。②慢性并发症，心脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因（约80%），周围神经病变和自主神经病变均随年龄的增长而增高，白内障、视网膜病变和青光眼明显增多，部分老年糖尿病患者存在明显的认知障碍和活动受限。
4）老年糖尿病治疗的注意事项：治疗原则与一般成年人糖尿病相似，但要考虑到老年人的特点。尽管血糖控制非常重要，但降低其心脑血管事件危险性治疗，如控制血脂、血压及抗血小板治疗等，所获益处甚至优于严格控制血糖。老年糖尿病患者多数病情较轻，对于单纯控制饮食和运动疗法不能达到目标时，可选用降糖药物。但因老年人常伴有重要脏器功能不全，应注意口服药物的适应证和禁忌证。同时，老年人对低血糖耐受性差，低血糖可能诱发心脑血管事件，甚至导致死亡。在具体治疗中要严格预防低血糖的发生，老年患者血糖的控制应严格遵循个体化的治疗原则，适度放宽。
5）老年糖尿病的筛查及预防：老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对45岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。
（2）特殊药物、精神疾病与糖尿病
1）糖皮质激素：血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可促发或加重糖尿病，通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药前的状态。但是用药时间过长，则可能会导致永久性的血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48小时，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖，因此不能只监测空腹血糖。在使用糖皮质激素过程中，注意加强降糖治疗，随着糖皮质激素治疗的改变，降糖治疗也应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。
2）抑郁与焦虑症：糖尿病患者抑郁症的发病率显著高于非糖尿病患者。我国江苏数家医院糖尿病患者门诊问卷调查显示，糖尿病患者抑郁症的患病率达50%，约有4%的患者需要治疗。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管及大血管并发症发生的危险可能高于普通的糖尿病患者。有证据表明，抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药可能对血糖控制不利。糖尿病患者的抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估与治疗的重要方面。改善糖尿病患者的抑郁、焦虑症状，有助于改善患者的生活质量。
3）精神病与HIV/AIDS：在欧美人群证实，精神分裂症患者比普通人群有更大患代谢综合征的危险。治疗精神异常和HIV/AIDS的某些药物有诱发和加重糖尿病的不良后果，并且有升高心血管疾病的危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险。治疗HIV/AIDS的高活性抗反转录酶病毒的药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时。建议在选择精神病和抗HIV感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。在治疗前，应检查患者的血脂和血糖，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物的患者应每月测量血糖和体重1次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。
（3）儿童与青少年糖尿病：糖尿病发病趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，主要是肥胖儿童的增多引起2型糖尿病发病率明显上升。我国0～14岁人群中1型糖尿病仍属于低发病区（0.6/10万），但我国人口众多，1型糖尿病患者的绝对数较大（＞100万）。儿童与青少年糖尿病的分型有时颇为困难，除进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C-肽释放水平外，通过对治疗措施和疗效的随访，也有助于分型。
1）分型：1型糖尿病（免疫介导型和特发性）、2型糖尿病（具有增多趋势）、年轻成年发病型糖尿病（特定的基因缺陷，常染色体显性遗传）、其他类型的糖尿病（如胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致）。在新生儿糖尿病中，有30%～58%是胰岛β细胞的磺脲受体基因突变引起（罕见）。儿童与青少年1型糖尿病的病因是遗传易感性与外界环境因素（包括病毒感染）共同作用的结果。与一般1型糖尿病发病机制相似，但常伴有β细胞自身抗体（ICA、IAA、GDA）阳性。儿童与青少年2型糖尿病类似于成人2型糖尿病，但不同的是其胰岛素的敏感性随患儿生长发育而降低。
2）1型糖尿病的临床特点：多起病较急，常因感染或饮食不当而发病，可有家族史，常有多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”症状。少数不典型的患儿隐匿发病，多表现为疲乏无力、遗尿、食欲减退等。有20%～40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。
3）2型糖尿病的临床特点：发病较隐匿，多见于肥胖儿童；发病初期超重或肥胖，以后逐渐消瘦，不易发生酮症酸中毒；部分患儿伴有黑棘病，多见于颈部或腋下；伴发慢性并发症的概率增高，如高血压、血脂异常、微量蛋白尿、眼底病变与睡眠呼吸异常及脂肪肝等，青春期少女还应注意是否有多囊卵巢综合征。
4）治疗原则(https://www.daowen.com)
1型糖尿病的治疗原则：①胰岛素治疗，常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能差异，胰岛素治疗要注意个体化。②饮食治疗，计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要；均衡膳食，保证足够的营养，避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，注重蛋白质的供应，烹调以清淡为主；定时定量，少食多餐，最好是一日三餐主食和3次加餐，注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。③运动治疗，病情稳定的患者可参加学校的各种体育活动，但运动方式与量应个体化、渐进性，并且注意安全，包括预防运动后低血糖。④心理治疗和教育，是糖尿病综合治疗的重要组成部分和促进患儿健康成长的关键环节，应坚持多层次、全方位的原则。⑤1型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病，在诊断时应测定甲状腺功能及甲状腺自身抗体。若甲状腺功能正常，应在1～2年后重复测定，对甲状腺功能减退症者给予甲状腺素替代治疗。
2型糖尿病的治疗原则：①健康教育，包括针对2型糖尿病患儿个体的健康教育和对患儿家庭成员进行的糖尿病相关知识的普及。②饮食治疗，饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，避免过急。③运动治疗，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性及血糖的控制，促进生长发育，应根据患儿性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。④药物治疗，在饮食控制和运动疗法的基础上，观察2～3个月，若血糖仍未达标者，可口服降糖药或胰岛素治疗。因与成人2型糖尿病的病理机制相似，药物的选择及应用基本上与成年人相同。但口服降糖药物的疗效与安全性尚缺乏对儿童的循证医学证据。美国食品、药品管理局（FDA）仅批准二甲双胍用于10岁以上的儿童患者。在多数情况下，特别是超重或肥胖患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制Hb Alc水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，并有降低TG和TC水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。⑤自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。⑥控制目标，保持正常生长发育，避免肥胖或超重。在避免低血糖的前提下，空腹血糖＜7.0 mmol/L，Hb Alc尽可能控制在＜7.0%。
5）控制目标及其随访
血糖控制目标：①幼儿～学龄前儿童（0～6岁），餐前血糖的目标范围为5.6～10.0 mmol/L，睡前及夜间为6.1～11.1 mmol/L，7.5%＜HbAlc＜8.5%。②学龄期（6～12岁），餐前血糖的目标范围为5.1～10.0 mmol/L，睡前及夜间为5.6～10.0 mmol/L，HbAlc＜8.5%。③青春期和青少年期（13～19岁），餐前血糖的目标范围为5.0～7.2 mmol/L，睡前及夜间为5.0～8.3 mmol/L，HbAlc＜7.5%，甚至＜7.0%。
随访与监测：①一般患儿至少每2～3个月应到糖尿病专科门诊复查1次；②每次携带病情记录本；③每次随访均应测定身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和Hb Alc；④每6～12个月监测1次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底，以及空腹或负荷后C肽水平，观察血压的变化，并了解胰岛β细胞功能的变化；⑤注意患儿免疫调节紊乱导致的腹泻，以早期发现糖尿病的慢性并发症；⑥鼓励家庭监测血糖、尿糖及尿酮体，并给予正确操作与结果评价方面的指导。
高危人群的筛查：①高危因素，超重（相对于同性别、同年龄人群BMI超过85%）合并以下任意2项指标：一级亲属或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；具有胰岛素抵抗特征（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等）；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠糖尿病。②筛查年龄，10岁左右或青春期（如果青春期提前）。③筛查频率，每隔3年。
（4）妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发现的OGTT试验减低或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM）。GDM中可能部分为妊娠前已存在而在妊娠后被发现的糖尿病患者。妊娠期间高血糖的主要危害包括围产期的并发症和死亡率增高，母亲发展为2型糖尿病，胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿，新生儿低血糖的危险性增加等。一般糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需用胰岛素控制血糖。相反，GDM患者的血糖波动相对较小，血糖较易控制，多数患者可通过严格的饮食和运动疗法使血糖得到满意的控制，仅少数需要使用胰岛素治疗。
1）高危因素：曾有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史，以及早孕期空腹血糖阳性，无明显原因的多次流产史、胎儿畸形史及死胎史，新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。
2）筛查与诊断：①对高度糖尿病危险因素的妊娠妇女应尽早检测血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，应在2小时内重复测定，如结果仍异常，可诊断为糖尿病。②所有妊娠妇女应在妊娠24～48周检测OGTT试验。（检测方法详见本章有关章节）③具备以下4个指标中的2个指标者可诊断糖尿病：空腹血糖≥5.3 mmol/L；75 g OGTT试验1小时时血糖≥10.0 mmol/L，2小时时血糖＞8.6 mmol/L，3小时时血糖≥7.8 mmol/L。
3）治疗：①血糖控制，如空腹血糖＜5.8 mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7 mmol/L，主要实施饮食控制；空腹血糖≥5.8 mmol/L，主要经饮食控制，但若伴有餐后2小时血糖≥6.7 mmol/L，则需要使用胰岛素控制血糖，人胰岛素优于动物胰岛素。有初步证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。避免使用口服降糖药。血糖控制的目标是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8 mmol/L，或餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L，Hb Alc尽可能控制在＜6.0%。②尿酮阳性，因孕妇肾糖阈下降应当检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒常规处理。③血压控制，无论何种类型的高血压，均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。在妊娠期间应当严格控制血压，并避免使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂，而改用甲基多巴、钙离子拮抗剂、拉贝洛尔、肼屈嗪等。血压控制目标为＜130/80 mm Hg。
4）妊娠管理
计划妊娠：①糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性，以及高血糖可能给母婴带来的危险。②在计划妊娠前，应认真回顾糖尿病病程、急性并发症（包括感染史、酮症酸中毒和低血糖）、慢性并发症（包括大小血管病变和神经系统病变）、详细的糖尿病治疗情况、其他伴随疾病和治疗情况、月经史、生育史、节育史，以及家庭和工作单位的支持情况。③由糖尿病专科医师和妇产科医师评估是否适合于妊娠。④如果计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：全面系统的体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能及Hb Alc；停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖；餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L、餐后血糖＜8.5 mmol/L、Hb Alc＜7.0%（胰岛素治疗者）的患者，在避免低血糖的情况下，尽量控制Hb Alc＜6.5%，血压控制目标＜130/80 mm Hg，并将降压药物ACEI或ARB改为甲基多巴或钙离子拮抗剂；停用他汀类药物和贝特类调脂药物的治疗；加强糖尿病相关知识的教育与治疗指导；戒烟。
妊娠期管理：①对妊娠糖尿病尽早诊断，在确诊后尽早按照妊娠糖尿病诊疗常规进行管理，每1～2周随诊1次。②根据孕妇的文化背景实施有针对性的糖尿病教育。③妊娠期间的饮食控制标准，既要保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在良好范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低血糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量选择碳水化合物的种类和数量，实行少量多餐制（每日5～6餐）。④鼓励自我监测血糖，检查空腹血糖、餐前与餐后1～2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。⑤每3个月监测1次肾功能、血脂和眼底。⑥常规超声检查了解胎儿的发育状况。⑦无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他高危因素，应选择性剖宫产或放宽剖宫产的指征。⑧分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。
分娩后管理：①分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意监测血糖，适时减少胰岛素的用量；②多数患者在分娩后可以停用胰岛素，但应继续监测血糖；③分娩后血糖正常者应在产后6周进行OGTT检查，重新评估糖代谢情况；④妊娠糖尿病患者应终身随访。