8.8.2 宽QRS波心动过速的临床特征
（1）发生率：WCT以室性心动过速为常见，占绝大多数，临床上遇到WCT应当首先考虑到室性心动过速的可能，并通过临床症状、体征和心电图的分析尽快作出诊断。除非有充分的证据，一般不应随意诊断为室上性心动过速合并室内传导异常（室内差异性传导、束支或室内传导阻滞）。
（2）有无基础心脏病史：无基础心脏病史而心动过速反复发作的年轻患者，多为室上性心动过速伴室内差异性传导，也可为预激综合征相关的室上性心动过速。若有冠心病病史，诊断室性心动过速的阳性预测值约为98%；有器质性心脏病史的心动过速，其阳性预测值约为95%。
（3）药物使用史：抗心律失常药物和三环类抗抑郁药可减慢室内传导，在窦性心动过速、心房颤动快心室率以及房扑时易产生室内差异性传导，表现为WCT。
（4）临床症状：WCT的症状轻重不同，可仅有心悸不适，也可出现晕厥或近乎晕厥、心绞痛、休克等。WCT的症状轻重与心率、心律、基础心脏疾病、心功能状态有关，而与室性心动过速或室上性心动过速无关。因血流动力学障碍在室性心动过速和室上性心动过速有较大重叠性，不应作为鉴别要点。
（5）临床体征：若能发现房室分离的体征，如颈静脉出现“大炮样”搏动、S1强弱不等与收缩压每搏相差10 mm Hg以上，支持室性心动过速的诊断。如果迷走神经刺激方法能使心动过速终止，则基本上可排除室性心动过速。
（6）诊断用药物的效果：对于规则的稳定的WCT，可静脉注射腺苷帮助鉴别，如果静脉注射腺苷后心动过速终止，则基本排除室性心动过速的可能。利多卡因通常对室性心动过速有效，而对室上性心动过速无效。维拉帕米对室上性心动过速疗效肯定，而对室性心动过速疗效较差甚至恶化（特发性室性心动过速除外）。
（7）宽QRS波心动过速的心电图特征
1）房室分离：有房室分离而心室率＞心房率，或发现间歇性室房传导，强烈提示室性心动过速。约有半数的室性心动过速患者有房室分离的现象，但其中仅1/2能从体表心电图上识别，其余表现为室房传导（1∶1、2∶1或逆向文氏传导）。当心电图不能识别房室分离时，可记录食管导联心电图或静脉注射腺苷以帮助识别。
2）心室夺获和室性融合波：心动过速频率较慢时，通常于心动过速发作开始时记录到少数心室夺获和室性融合波，这是提示室性心动过速的重要线索，但仅见于5%～10%的患者。
3）QRS波时限：以QRS波时限作为诊断标准时，必须与QRS波形态和既往心电图综合考虑。室上性心动过速伴RBBB图形时，QRS波时限＜0.14秒，而伴有LBBB图形时，QRS波时限＜0.16秒；当WCT为RBBB图形时，QRS波时限＞0.14秒，而伴有LBBB图形时，QRS波时限＞0.16秒，支持室性心动过速的诊断。少数起搏点位于束支水平的室性心动过速，QRS波时限＜0.14秒。
4）QRS电轴：当窦性心律时无室内传导阻滞，心动过速发作时电轴极度左偏（＜90˚～±180˚），支持室性心动过速的诊断。当QRS波呈LBBB图形伴电轴右偏时仅见于室性心动过速，而室内差异性传导呈LBBB时其电轴正常或左偏。QRS波形态呈RBBB图形时，电轴可左偏也可右偏，当RBBB图形伴有电轴左偏时，强烈提示室性心动过速。(https://www.daowen.com)
5）QRS波同向性：V1～V6导联主波均为负向同向性和正向同向性，均支持室性心动过速诊断，但正向同向性要除外A型预激综合征伴发逆传型AVRT。
6）RBBB图形：心动过速呈RBBB图形者，其V1、V6导联QRS波形态有助于鉴别心动过速起源。V1导联QRS波形态呈单相（R波）或呈双相波（qR、QR或RS），几乎仅见于室性心动过速。无论室性心动过速还是室上性心动过速，在V1导联可出现三相QRS波，但rsR′图形都见于室上性心动过速伴室内差异性传导，而Rsr′图形多见于室性心动过速。V6导联出现典型的RBBB图形，即QRS波有q波、R波或宽S波，高度支持室上性心动过速伴室内差异性传导。如初始q波缺乏且R/S＜1，或呈Qr和QR波，主要见于室性心动过速。
7）LBBB图形：当V1、V2起始r波时限＞30毫秒，V1导联QRS起点到S波最低点时限（RS间距）＞70毫秒，常见于室性心动过速。若同时有电轴左偏，则诊断室性心动过速的阳性预测值为95%。V6导联QRS波形态呈qR或QR型有利于室性心动过速的诊断，而单相R波支持室上性心动过速的诊断。
8）发作前后心电图：如心动过速发作时的QRS波与窦性心律时的QRS波形态相同，为室上性心动过速；与窦性心律时的QRS波形态显著不同，则支持室性心动过速的诊断。
（8）宽QRS波心动过速的电生理检查：临床心脏电生理检查是鉴别WCT的起源部位的最可靠的方法。电生理检查识别点：①希氏束电图表现为A、H和V波呈固定关系，HV间期略长于窦性心律时的H-V间期，为室上性心动过速；若心动过速发作时A-H间期有固定关系，而A-H波与V波无固定关系，且A-H波频率＜V波频率，为室性心动过速。②若HV间期＜窦性心律时H-V间期，或V波前无H波，则心动过速的QRS波除完全或部分起源于心室外，还可能由于Mahaim纤维前向传导引起的H-V间期缩短或H波与V波的重合。在Kent束参与前向传导的室上性心动过速，可无H波或在V波前无H波，但逆传的V-A间期存在固定关系。若V波前有H波，且H-V间期与窦性心律时相等，为心室夺获；如H-V间期小于窦性心律时H-V间期，为心室融合波。③WCT时实施心房起搏夺获心室后QRS波变窄，则为室性心动过速。快速起搏心房时出现功能性阻滞，如与发作时波形相同，则为室上性心动过速伴室内差异性传导。④食管内导联与心房内导联心电图可明确显示心房波形、频率、房室或室房传导关系、R-P间期长短等，对WCT有重要的鉴别价值。
（9）室上性心动过速伴室内差异性传导的心电图特征
1）心房颤动合并室内差异性传导：临床常见，多呈间歇性，很少持续，这与室内差异性传导有一定的临界R-R间期有关；常出现长-短周期现象（Ashman现象）；QRS波绝大多数表现为RBBB图形，V1导联呈rsR′形，其起始向量与正常的窦性心律的起始向量一致。
2）心房扑动合并室内差异性传导：呈持续性或交替性，而持续时与室性心动过速鉴别困难。心房扑动合并2∶1房室传导时，心室率150次/分左右，很少发生室内差异性传导。在某些情况下，如交感神经活性过度增高时，房室传导比例可能变为1∶1；又如心房扑动应用某些抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮等治疗后，心房率减慢，房室传导也可由2∶1转变为1∶1，反而使心室率加快，此时可出现持续性室内差异性传导，应用迷走神经刺激方法可帮助与室性心动过速鉴别。心房扑动经洋地黄治疗后，可出现4∶1和2∶1的房室传导交替现象，此时短心动周期的QRS波可呈现室内差异性传导，而长心动周期的QRS波转为正常，有时误诊为室性期前收缩二联律。
3）房性心动过速合并室内差异性传导：房性心动过速合并2∶1房室传导时，很少发生室内差异性传导。当房性心动过速呈1∶1房室传导时则可能发生室内差异性传导，但比较少见。房性心动过速合并AVB经抗心律失常药物治疗后，房室传导转变为1∶1，可出现室内差异性传导，很容易误诊为室性心动过速。房性心动过速的P波多为直立性，但也有逆传型，当心率过快时，P波常隐藏于ST-T中不易辨认，迷走神经刺激法可显示P波。
4）AVNRT和AVRT合并室内差异性传导：AVRT合并室内差异性传导比AVNRT和房性心动过速多见，可能与旁道传导速度较快有关。QRS波呈LBBB型的室内差异性传导，几乎均见于AVRT。当旁路与频率性束支传导阻滞位于同侧时，激动要绕行对侧束支或室间隔，折返环路长，V-A间期和R-R间期延长，心率随之减慢。出现室内差异性传导而心率反而减慢为旁路参与AVRT的有力证据。