2.2.3 晕厥诊断相关问题
（1）诊断思路：收集病史与体征以明确以下情况：①是否完全意识丧失？②是否发作较快且时间短暂？③是否完全自行恢复且无后遗症？④是否有肌紧张消失？如果4项均具备，则晕厥可能性极大；如果有1项或1项以上不具备，诊断晕厥前应先排除其他原因引起的意识丧失。诊断时还应注意：病因是否明确？是否有心血管事件或死亡高危因素？
（2）晕厥病史资料的收集
1）发作前即刻情况：询问患者发作前的情况，如体位（卧位、坐位、站立）、活动（静息、姿势改变、运动、排尿、排便、咳嗽、吞咽）、易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）、促发因素（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）。
2）发作开始情况：询问发作开始时有无先兆表现，如恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、心悸、眼花、视物模糊、四肢无力、颈部或肩部疼痛等。
3）发作当时情况：有目击者时，询问摔倒的方式（跌倒、跪倒）、皮肤颜色（苍白、发绀、潮红）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、多动症）及其持续时间、摔倒与活动开始的关系、咬舌等。
4）发作结束时情况：询问发作后有无恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、胸痛、心悸、头痛、头晕、肌痛、皮肤颜色、损伤、大小便失禁、肢体活动情况等。
5）发作背景情况：详细询问猝死、先天性致心律失常性心脏病或晕厥家族史，器质性心脏病史；神经系统疾病史（帕金森病、癫痫、发作性嗜睡），代谢性疾病史（糖尿病等），用药史（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常、利尿剂、延长Q-T间期的药物），饮酒史，以及复发信息（反复发作者），如首次发作时间、发作次数等。
（3）诊断流程：鉴别是否为真正的晕厥→如为非晕厥发作，进行相关检查确诊或请专科医师会诊；如为晕厥发作，根据病史、发作特点及初步检查进行初步评估→评估结果为原因明确、原因基本明确和原因不明确→原因基本明确者，如心源性、神经介导性或直立性低血压，需做相关检查（如心源性晕厥检查超声心动图、持续心电监测、负荷试验、电生理检查和置入式心电事件记录仪等价值较大；神经介导性晕厥检查主要为倾斜试验、颈动脉窦按摩和置入式心电记录仪）；原因不明确者通常进行神经系统检查→原因仍不明确，根据发作情况和严重程度决定是否进一步检查。
（4）提示晕厥病因的临床特征：有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因，体检有助于晕厥病因的诊断。晕厥病因的查找应注意特征性临床表现：①神经介导性晕厥，无心脏病史，既往有晕厥发作史，具有比较明确的诱因，如不愉快的视觉、听觉、气体刺激或疼痛之后，或长时间站立或处于拥挤、闷热的环境中，或伴有恶心、呕吐，或在进餐过程中或进餐后，或发生于头部旋转、颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、衣领过紧），或劳力后。②直立性低血压所致晕厥，体位变换为直立位时发作，有明确的诱因如与降低血压药物的使用和剂量改变有密切关系，或长时间站立尤其是处于拥挤、闷热的环境中，或存在自主神经病变或震颤麻痹（parkinsonism），或劳力后。③心源性晕厥，存在明确的器质性心脏病，发生于劳力中或仰卧时，晕厥之前有心悸或有胸痛，可有心脏猝死家族史。④窃血综合征，在上肢锻炼时出现，双上肢的血压水平和脉搏强度明显不同。(https://www.daowen.com)
晕厥患者12导联心电图检查正常，往往提示心源性晕厥的可能性小。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。心电图异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。提示心律失常晕厥的心电图表现包括：①双束支传导阻滞（LBBB或RBBB伴左前分支或左后分支阻滞）；②室内传导异常（QRS时限≥0.12秒），Ⅱ度I型房室传导阻滞（atrial ventricular block，AVB）；③未使用负性变时药物的无症状性窦性心动过缓（＜50次/分），≥3秒的窦房传导阻滞或窦性停搏；④预激波；⑤Q-T间期延长；⑥伴V1～V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征）；⑦右胸导联T波倒置、Epsilon波和心室晚电位（提示致心律失常性右心室心肌病）；⑧病理性Q波。
（5）晕厥的初步评估：普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是心律失常性晕厥，晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青少年发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是老年人发生晕厥的主要原因，中老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人。老年人发生于主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常性晕厥较多。神经反射性晕厥和直立性低血压晕厥多为良性，患者预后良好；而心源性晕厥和脑血管病性晕厥预后不良，易导致猝死。通过病史和体格检查可发现32%～74%晕厥患者的病因，心电图检查可明确1%～11%的原因，通常可以明确神经介导的晕厥、直立性低血压、心律失常和急性冠状动脉综合征。
初步评估的首要问题是确立晕厥还是类似晕厥的“非晕厥性”疾病，同时寻找病因。初步评估除询问病史、体检、必要的辅助检查外，还需要有针对性地实施以下检查：①年龄＞40岁者，不明原因的晕厥应进行颈动脉窦按摩；②已确诊有心脏病或继发于心血管事件的晕厥患者，应进行超声心动图检查；③疑有心律失常性晕厥者，立即做心电图检查；④与体位有关或疑有反射性晕厥者，应进行仰卧站立试验和（或）直立倾斜试验；⑤疑有非晕厥性短暂意识丧失时，可进行神经系统或血液系统检查。
短暂意识丧失除晕厥外，还有多种情况或疾病引起类似晕厥，需要认真鉴别。大体分为两类：伴有完全意识丧失但与晕厥的发病机制不同的疾病，如癫痫发作、低糖血症、严重缺氧伴高碳酸血症（如过度换气）和中毒；伴有假性意识丧失的情况或疾病，如倾倒发作（drop attacks）、猝倒症（cataplexy）、跌倒和心因性假性晕厥。倾倒发作是一种非常特殊的良性情况，表现为中老年妇女的突然跪地或倒下，不伴有意识障碍。猝倒症是指全身肌张力突然下降，表现为突然倒地，无意识丧失，但不能移动或应答，常因情绪亢奋诱发。心因性假性晕厥是一组心理疾病，如转换症、自为症或佯病症，意识丧失时间较长，不符合一过性意识丧失的特征。有基础疾病的类似晕厥较易鉴别，但有时与癫痫的鉴别诊断较为困难。
（6）初步诊断与进一步评估
初步评估后，将晕厥分为病因诊断明确、病因诊断基本明确和病因诊断不明3种情况。病因明确者相对较少，更多见的是初步评估后仅能作出倾向性的诊断，此时需要进一步检查证实。如果仍难以明确病因诊断，应当考虑为不明原因的晕厥，需要进一步评估。
1）初步评估后的诊断：①典型血管迷走神经性晕厥，有明确诱因如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致的前驱症状。②情境性晕厥，在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生。③直立性低血压晕厥，证实直立性低血压与晕厥或近乎晕厥有关。④心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的心电图证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。⑤具有以下心电图的异常情况可诊断为心律失常性晕厥：心率＜40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房传导阻滞或≥3秒的窦性停搏，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB，交替性左右束支传导阻滞，快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速，起搏器出现故障时发生的心脏停搏。
2）进一步评估的内容：①初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实，如倾向于心源性晕厥需进行心脏方面的相关检查，倾向于神经介导性需进行倾斜试验和颈动脉窦按摩。②初步评估后诊断不明即为不明原因的晕厥，根据发作频度和严重程度的需要进行不同的检查，但对于偶尔发作的不明原因的晕厥，通常无需进一步检查。③经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者，应进行重新评估。重新评估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有的临床资料，在综合分析的基础上作出可疑性的诊断，以便选择进一步检查项目。
3）进一步检查项目：①实验室检查仅适用于可能由循环血容量不足或代谢原因引起的晕厥；②疑为心脏病的患者，应首先做超声心动图检查和心电监测，如果仍未明确诊断，可以进行有创心电生理检查；③对于伴有心悸的患者，首先进行超声心动图检查；④对于胸痛的患者在意识丧失前后可能有心肌缺血，应做运动试验、超声心动图和心电监测；⑤反复晕厥的年轻患者，若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；⑥对于在转头时诱发晕厥的患者，应首先做颈动脉窦按摩；⑦劳力中或劳力后发生晕厥的患者，应首先进行超声心动图和运动试验；⑧有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者，应作出相应的诊断；⑨晕厥频繁发作伴有躯体其他部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病的评估，并请精神专科会诊。