6.5.7 NSTE-ACS的治疗
（1）疑诊ACS患者的院前管理与院内紧急检查
1）疑诊ACS患者的院前管理：《2011年美国ACCF/AHA关于NSTE-ACS治疗指南》建议：①具有ACS症状的患者应送达专业医疗机构进行评估，不应仅仅电话咨询；②具有ACS症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送；③除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160～300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠溶阿司匹林起效更快；④可疑ACS患者当胸痛或胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂＜1片，如果5分钟未缓解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（总量≤3片）。但在追加硝酸甘油前，应立即拨打120急救电话。
2）疑诊ACS患者的院内紧急检查：①在到达急诊室后10分钟内，对所有胸部不适或其他提示有ACS症状的患者，应该尽快完成12导联心电图检查。如果最初的心电图不能诊断，但患者仍有症状和临床高度怀疑ACS，每隔15～30分钟连续心电图检查。②对所有怀疑ACS的患者应该测定心肌损伤标记，肌钙蛋白是首选。若发作6小时内心肌损伤标记阴性，应该在症状发作后8～12小时内重复测定。③运用危险分层模型，如TMI、GRACE或PURSUIT危险评分，对帮助疑诊ACS的患者确定治疗方案是有益的。④肌钙蛋白作为衡量心肌坏死范围大小和程度的指标，可每隔6～8小时重复测定阳性的心肌损伤标记，连续2～3次或直到其水平到达峰值。⑤初始心电图未能诊断的患者，应追加V7～V9导联以排除左回旋支闭塞导致的AMI，并可行持续12导联心电图监测或连续12导联心电记录。⑥对疑诊为ACS的患者，不应该使用肌酸激酶（CK）、转氨酶（AST、ALT）、β羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶作为初始心肌损伤的检测。
（2）疑诊ACS患者的早期诊断与急诊分流：根据病史、体格检查、12导联心电图和最初的心肌损伤标记测定，将疑诊ACS患者分为4类，即非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACS。
1）对于可能的ACS，若最初的12导联心电图和最初的心肌损伤标记正常，应留院观察，并且动态复查心电图或持续12导联心电监测，以及监测心肌损伤标记。
2）对于可能的ACS，如果动态复查的12导联心电图和心肌标记正常，负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力的门诊进行。负荷试验阴性的低危患者可在门诊随访。
3）对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应该给予适当的预防性药物如阿司匹林、硝酸甘油（舌下含服）和β受体阻滞剂等。
4）对于频繁持续发作缺血或损伤及血流动力学或电活动不稳定的患者，均应收入ICU或冠心病监护病房，进行密切观察并积极处理。
（3）NSTE-ACS的紧急治疗措施：所有NSTE-ACS患者早期住院阶段推荐卧床休息并持续心电监护。所有NSTE-ACS患者入院后6小时内可给予吸氧，特别是SaO2＜90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的患者。
伴有持续缺血症状者应舌下含服硝酸甘油。如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用的必要性。初始48小时内可使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压，但不能妨碍其他已证实能降低病死率的干预措施如β受体阻滞剂或ACEI。硝酸酯类药物严禁用于收缩压＜90 mm Hg或较基线降低≥30 mm Hg，严重的心动过缓（＜50次/分）或心动过速（＞100次/分但缺乏心力衰竭症状），以及右室心肌梗死的患者。
除非存在禁忌证，初始24小时内应该开始口服β受体阻滞剂。伴有高血压的NSTEACS患者给予静脉β受体阻滞剂是合理的。对于持续或反复发作缺血及β受体阻滞剂有禁忌证的NSTE-ACS患者，初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。在充分应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血者，可加用长效非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。在未使用β受体阻滞剂时，二氢吡啶类钙离子拮抗剂，即释剂型不能使用。合理使用了β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和硝酸甘油后仍有缺血症状的患者，如无禁忌证可静脉注射吗啡。
如果无低血压（收缩压＜100 mm Hg或较基线降低≥30 mm Hg）或其他禁忌证，所有患者均应服用ACEI，尤其是伴有肺瘀血或LVEF≤40%的患者，并于初始24小时内给予，不能耐受ACEI者使用ARB替代治疗。
主动脉内球囊反搏适用于尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作者，冠状动脉造影前后血流动力学不稳定者，伴发心肌梗死机械并发症者。
注意事项：硝酸酯类药物禁用于24小时内服用西地那非或48小时内服用他达拉非的患者。非固醇类抗炎药（NSAIDs）除阿司匹林外，可能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，不论非选择性还是选择性NASIDs均不能使用，已使用者立即停用。
（4）β受体阻滞剂的合理选择和应用
1）适应证：无明确的禁忌证如急性心力衰竭或对β受体阻滞剂不能耐受，应当常规使用β受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血流动力学稳定的患者，发病后24小时内开始β受体阻滞剂治疗。β受体阻滞剂在缓解心绞痛症状的同时，延长有效不应期，提高心室颤动阈值，减少恶性心律失常的发生而降低病死率。
2）禁忌证：包括心力衰竭、低输出状态、P-R间期＞0.24秒、Ⅱ度或Ⅲ度AVB及活动性哮喘等。需要注意的是β受体阻滞剂能够增加心源性休克的风险，应严格判定病变程度和心功能状态，并在治疗中密切观察。
3）合理使用：治疗时宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并密切观察血压、心率和心功能状况。常用药物包括美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。使用β受体阻滞剂期间，应经常检测心率、心律、血压及心电图，并且听诊肺部有无性啰音和支气管痉挛表现。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先静脉使用β受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔等，以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛的发作。静脉艾司洛尔用法为：0.5 mg/kg负荷量，约1分钟静脉注射，随后0.05 mg/（kg·min）维持；如疗效不佳，4分钟后重复给予负荷量，并将维持量以0.05 mg/（kg·min）的幅度递增，最大量为0.2 mg/（kg·min）。静脉美托洛尔的用法为：首剂2.5～5 mg，溶于生理盐水缓慢静脉注射＞5分钟，30分钟后根据患者的心率、血压和心绞痛的缓解情况酌情重复给药，总量≤10 mg，病情稳定后改为口服。
（5）硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂的合理选择和应用
1）硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。主要通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷而发挥作用，较大剂量时扩张阻力血管并扩张冠状动脉。对无禁忌证的NSTE-ACS患者，应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每5分钟重复1次，总量≤1.5 mg。同时评估静脉用药的必要性。静脉用药适用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者。采用非吸附性输液器，从小剂量5～10μg/min开始，每3～5分钟增加5～10μg，但＜200μg/min，收缩压一般＞110 mm Hg。二硝酸异山梨酯从1～2 mg/h开始，根据个体需要调整剂量，最大剂量＜8～10 mg/h。使用硝酸酯类持续静脉滴注24～48小时内可出现耐药，为此应维持每天至少8小时的空白期，期间可舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可用钙离子拮抗剂预防心绞痛的发作。静脉用药至患者症状消失后应尽快改为口服制剂。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联用，可增强抗心肌缺血的作用，并且互相抵消药物的不良反应如心率增快等。对心绞痛频繁发作的患者，更应评估冠状动脉病变的情况，必要时实施血运重建治疗。
2）硝酸酯类的替代药物：尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞内K+外流，使细胞膜超极化，从而关闭细胞膜电位依赖性钙通道，抑制肌浆网钙的释放，使细胞质中钙浓度降低；后者通过活化鸟甘酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成，促进钙泵介导的Ca2+外流，并使收缩蛋白对Ca2+的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类药物不能耐受的NSTE-ACS患者。
3）钙离子拮抗剂：用于NSTE-ACS患者的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，尚无证据表明钙离子拮抗剂可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后，患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类钙离子拮抗剂。如果患者不能耐受β受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫䓬）与硝酸酯类药物联用，但应注意其负性肌力、负性频率和负性传导引起的不良反应。特别强调的是，短效钙离子拮抗剂禁用于NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于左心室功能不良的患者，并且尽量不要与β受体阻滞剂合用，尤其是维拉帕米。
（6）ACEI或ARB与他汀类药物的合理使用：ACEI不具有抗心肌缺血作用，但通过抑制RAAS发挥心血管保护作用。荟萃分析表明，ACEI对不伴有左心室功能障碍的动脉粥样硬化性病变者，能够降低冠心病高危患者远期的心血管死亡、非致命性心肌梗死和脑卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。对NSTE-ACS患者短期应用ACEI并不能获得更多的临床益处，但长期使用对预防再缺血事件和死亡有益。除非有禁忌证，如低血压、肾功能不全、双侧肾动脉狭窄和已知过敏，所有NSTE-ACS患者都应选用ACEI，特别是合并高血压、糖尿病、左心室功能不全的患者。对于不能耐受ACEI的患者，应用ARB替代治疗。
NSTE-ACS患者应在入院24小时内测定空腹血脂水平。如无禁忌证，无论基线LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI术后）均应给予他汀类药物。目前国内外有关指南均将LDL-C目标由2.07 mmol/L调至1.82 mmol/L，同时建议尽早给予他汀类药物，以更好地改善预后，降低心血管终点事件。这可能主要与抗炎及稳定斑块有关。常用的他汀类药物用量：辛伐他汀20～40 mg/d，洛伐他汀20～40 mg/d，普伐他汀10～40 mg/d，氟伐他汀40～80 mg/d，阿托伐他汀10～80 mg/d，瑞舒伐他汀10～20 mg/d。
（7）抗血小板治疗：NSTE-ACS患者入院后尽快给予阿司匹林负荷量150～300 mg，如能耐受，长期75～100 mg维持治疗。大规模临床试验证实氯吡格雷在降低心脑血管事件的相对危险性方面等于或优于阿司匹林，如阿司匹林有禁忌证或不能耐受，可用氯吡格雷替代治疗，并使用负荷量至少300 mg，维持量为75 mg/d。对胃肠道出血史、溃疡史或存在多个消化道出血危险因素患者（如幽门螺杆菌感染，年龄＞65岁，同时使用抗凝剂和类固醇激素），应当使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）和胃黏膜保护剂，以减轻胃肠道出血的风险，但尽量不用PPI中的奥美拉唑，因可能增加心血管事件的风险。
1）早期保守治疗的NSTE-ACS患者：患者在入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷量后维持量），并持续至少1个月，最好1年。如果临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应进行诊断性冠状动脉造影，并于术前给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。若同时应用阿司匹林、氯吡格雷、抗凝药物后并实施冠状动脉造影前，应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂也是合理的。作为上游GPⅡb/Ⅲa治疗选择，阿昔单抗（abciximab或ReoPro）仅用于可能进行的血管造影和难以预测PCI延迟时间时，否则依替巴肽（integrelin）或替罗非班（tirofiban）应作为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的首选。如出血并发症超过抗血小板的疗效，则应考虑尽早停药。对准备早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6小时给予≥300 mg氯吡格雷时，则不用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对缺血事件风险低（TIMI积分≤2）的NSTE-ACS患者，在阿司匹林和氯吡格雷治疗时，不给予术前GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。既往脑卒中和（或）TIA并准备实施PCI的患者，用普拉格雷（prasugrel）作为双联抗血小板治疗可能有害。早期保守治疗的NSTEACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞痛、心力衰竭或严重心律失常，无需进行冠状动脉造影，宜做负荷激发试验。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠状动脉造影；如为低危，则患者继续长期服用阿司匹林，氯吡格雷至少使用1个月并且最好1年，停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，继续使用普通肝素48小时或低分子肝素或磺达肝葵钠8天。
2）中或高危及准备早期实施PCI的NSTE-ACS患者：入院后并于诊断性冠状动脉造影前应尽快开始双联抗血小板药物治疗，除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷300～600 mg，或替卡格雷（ticagrelor）180 mg。对于出血风险低，CABG可能性小，准备实施PCI的患者，入院后或术后1小时迅速给予普拉格雷60 mg。对于接受阿司匹林和服用一种噻吩吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷）并准备行PCI的高危患者（如肌钙蛋白升高、糖尿病、心电图检查显示ST段明显压低）而出血风险较小者，可考虑术前给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。但如准备选用比伐卢定或6小时内已接受至少300 mg氯吡格雷时，则不用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对明确诊断的NSTE-ACS患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600 mg，术后最初7天给予双倍剂量氯吡格雷（150 mg/L）治疗，然后给予氯吡格雷75 mg/d维持治疗。接受PCI治疗，尤其是置入药物洗脱支架的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75 mg/d，或普拉格雷10 mg/d，或替卡格雷90 mg，每日2次，并维持治疗＞12个月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量，可考虑行CYP2c19功能丧失的变异基因测定。
3）准备实施CABG或非心脏手术的NSTE-ACS患者：可继续应用阿司匹林，但术前应停用氯吡格雷5天，普拉格雷7天或替卡格雷5天。CABG前4小时停用依替巴肽、替罗非班。
4）无明显冠状动脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者：应根据具体情况给予抗血小板治疗，如存在动脉粥样硬化（管腔不规则或血管内超声显像示斑块形成），则应长期给予阿司匹林治疗及其他二级预防。不进行冠状动脉造影或负荷试验的NSTE-ACS患者，继续给予阿司匹林治疗，氯吡格雷至少使用1个月（最好1年），停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。住院期间继续应用低分子肝素或磺达肝葵钠8天。无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常而没必要行诊断性冠状动脉造影患者，应当测定左心室射血分数，以评价心功能状态。
（8）新型P2Y12受体拮抗剂的循证医学证据
1）《2011年ESC指南》建议：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg/d）用于冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并糖尿病者获益更大。替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90 mg，每日2次）用于中高危缺血风险患者（如肌钙蛋白升高），如果已经服用氯吡格雷，建议替换为替卡格雷。对于低危缺血风险且不准备进行有创治疗的急性冠状动脉综合征患者，因替卡格雷长期治疗过程中非CABG相关的出血发生率增高，在强化抗栓治疗中潜在获益较小者，不考虑替卡格雷治疗。
2）《ESC指南》的改进是基于近年来循证医学的证据：TRITON-TIM38研究入选了13 608例拟行PCI的ACS患者，随机分为普拉格雷和氯吡格雷组，共治疗6～15个月。结果显示，ACS患者PCI术后服用普拉格雷与氯吡格雷相比，能减少临床事件发生率，但出血发生率也会轻度增加。亚组分析显示，与氯吡格雷相比，糖尿病患者更容易从普拉格雷中获益，服用普拉格雷组的糖尿病患者在联合终点AMI、脑血管意外和主要出血事件风险减少26%（HR=0.74，95%CI=0.62～0.89；P=0.001），而在非糖尿病患者中，此比例仅为8%（HR=0.92，95%CI=0.82～1.03；P=0.16）。PLATO（PLAT let inhibition and patient outcomes）研究纳入了18 000余例中高危ACS（伴或不伴ST段抬高）拟行PCI患者，随机分为氯吡格雷组（300 mg负荷量，75 mg/d）和替卡格雷组（180 mg负荷量，90 mg，每日2次），结果显示12个月替卡格雷组一级终点事件发生率显著低于氯吡格雷组（9.8%vs 11.7%，P＜0.001），同时替卡格雷组全因死亡发生率显著低于氯吡格雷组（4.5%vs 5.9%，P＜0.001）。在亚组分析结果显示，在糖尿病患者、肾功能不全、ACS和接受CAPG患者也可观察到相似的结果。在主要出血事件发生率上，替卡格雷组和氯吡格雷组没有明显的差异。同时研究表明，氯吡格雷在肾功能正常组可显著降低死亡、心肌梗死和脑卒中的复合终点，但在肾功能轻中度异常的患者中其复合终点事件增加；对于肌酐清除率越低的患者，氯吡格雷出血事件的危险性较高。替卡格雷与氯吡格雷不同，其代谢很少受肾功能的影响，在肾功能不全的患者中显著减少包括死亡在内的复合终点事件，也不增加严重出血的风险。
3）不同P2Y12受体拮抗剂的药代动力学不同：氯吡格雷和普拉格雷均为噻吩吡啶类药物，属于前体药物，不可逆地与血小板表面P2Y12受体结合，抑制二磷酸腺苷介导的血小板聚集反应，起效时间分别为2～4小时和30分钟，持续时间分别为3～10天和5～10天，CABG术前应当分别停药5天和7天。而替卡格雷不是前体药物（环戊基-三唑并嘧啶），可直接抑制血小板的活性，与P2Y12受体结合具有可逆性（半衰期仅为12天），具有起效快（30分钟），服药早期能产生较强的血小板抑制作用，在停药后短时间内血小板功能可迅速恢复，应当每天服用2次以维持血小板的有效抑制，并建议CABG术前停药5天。临床研究中替卡格雷可引起呼吸困难、缓慢性心律失常、治疗期内肌酐和尿酸升高略高于氯吡格雷组，约0.9%的患者因呼吸困难中断替卡格雷治疗，因此对于原有肺部基础疾病、心力衰竭的患者服用此药时应予以说明。
（9）抗凝治疗：NSTE-ACS患者接受抗凝治疗的目的是抑制凝血酶生成或降低凝血酶的活性，从而减少血栓相关事件的发生。涉及的药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时均推荐接受抗凝治疗，可依据临床具体情况分别选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠与比伐卢定。
1）单纯保守治疗的患者：不准备24小时内进行血运重建的患者，建议低分子肝素抗凝治疗，而伊诺肝素或磺达肝葵钠的疗效优于普通肝素。但对于出血风险较高的患者，选择磺达肝葵钠优于选择伊诺肝素或普通肝素。
2）准备实施PCI的患者：建议开始选择伊诺肝素（1 mg/kg，皮下注射每日2次）或普通肝素、比伐卢定或磺达肝葵钠。磺达肝葵钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效和安全性，使用磺达肝葵钠时需静脉注射普通肝素50～85 IU/kg，并根据活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）调整，或应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉注射普通肝素50～60 IU/kg，以减少导管内血栓形成。如果没有磺达肝葵钠，则推荐使用伊诺肝素；如果没有磺达肝葵钠和伊诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）50～70秒，或使用其他特定推荐剂量的低分子肝素。对准备实施紧急或早期PCI的患者（特别是出血高风险时），推荐比伐卢定替代普通肝素，并联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
（10）治疗策略选择后的抗凝与抗血小板治疗
1）冠状动脉造影后选择保守治疗的患者：①继续阿司匹林治疗；②如果冠状动脉造影术前没有使用氯吡格雷，则应予负荷量；③如果已经开始使用静脉GPⅡb/Ⅲa抑制剂，则应停止；④如冠状动脉造影前已经使用，维持普通肝素静脉使用至少48小时或直至出院，或依诺肝素或磺达肝葵钠8天；⑤如冠状动脉造影前已开始使用，由医生决定停用比伐卢定或72小时内按0.25 mg/（kg·h）维持给药；⑥冠状动脉造影发现冠状动脉粥样硬化的患者，应长期使用阿司匹林，而冠状动脉造影没有明显冠状动脉狭窄者，术后由临床医生选择是否需要抗血小板和抗凝治疗。
2）冠状动脉造影后选择PCI的患者：①如果冠状动脉造影术前没有使用氯吡格雷，给予负荷量的氯吡格雷。②如果肌钙蛋白阳性或其他高危患者于冠状动脉造影术前未静脉使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂，则静脉使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）。如肌钙蛋白阴性，且没有临床或冠状动脉造影高危特征，术前未使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂的可不再使用。③如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物，同时在PCI术前6小时服用至少300 mg氯吡格雷，不再静脉使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是合理的。④简单病变PCI术后停用抗凝治疗。
3）冠状动脉造影后选择CABG的患者：①术前停用氯吡格雷5天、普拉格雷7天、替卡格雷5天；②术前4小时停止静脉GPⅡb/Ⅲa拮抗剂依替巴肽或替罗非班；③术前12～24小时停用依诺肝素；④术前24小时停用磺达肝葵钠；⑤术前3小时停用比伐卢定。(https://www.daowen.com)
（11）不同抗凝药物的药理特点
对于NSTE-ACS患者，应当首选普通肝素与低分子肝素抗凝治疗，其他直接凝血酶抑制剂如比伐卢定只适用于某些特殊情况，如肝素诱导的血小板减少症、高危出血患者。华法林低强度或中强度抗凝不能使NSTE-ACS患者获益，不宜使用，但在有明确指征如合并心房颤动和瓣膜置换术的患者，则应使用华法林抗凝治疗。
1）普通肝素（heparin）：早期使用普通肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联用阿司匹林获益更大。普通肝素半衰期为1小时（0.4～2.5小时），作用时间短，需要静脉反复使用或皮下注射。使用普通肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。对于肾功能不全的患者，尤其是eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2），建议优先使用普通肝素。在停用普通肝素后24小时内，即使服用阿司匹林，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险。
2）低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）：是间接凝血酶抑制剂，属于普通肝素的短链制剂，不需与抗凝血酶结合而直接灭活因子X a，但不能灭活因子Ⅱa。与普通肝素相比，LMWH吸收完全，生物利用度高（＞90%），半衰期较长（3～6小时）；与血浆蛋白结合率低，抗凝剂量-效应关系良好，疗效与普通肝素相当；出血与肝素诱导的血小板减少症的发生率低；皮下注射，无需监测。
4）磺达肝葵钠（fondaparinax）：又称戊聚糖钠，是人工合成的新型戊糖，与抗凝血酶结合后使其抑制因子Xa活性作用增强（约300倍），减少凝血酶的生成，抗凝作用具有不可逆性。磺达肝葵钠的药理特点是起效快（2小时），不经肝脏代谢，不与非特异性蛋白结合，生物利用度几乎100%；药代动力学稳定，半衰期为17～21小时；固定剂量注射，无需监测凝血功能，疗效优于低分子肝素；罕见血小板减少症，出血并发症少。由于经肾排泄，对有严重肾功能不全者慎用。对可能进行有创检查和出血高危的患者尽量避免使用。近期美国FDA增加了磺达肝葵钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件和出现血小板减少的警示。
5）比伐卢定（bivalirudin）：属于直接凝血酶抑制剂，不可逆性抑制凝血酶，对凝血酶原无作用；半衰期短（约25分钟），无需检测；出血并发症少，但无特异性拮抗剂，一般无需止血治疗；主要经肾排泄，肾功能严重不全患者慎用；与普通肝素、低分子肝素相比出血发生率更少，直接PCI时病死率更低；因半衰期较短，除给予负荷量静脉注射外，尚需要静脉滴注维持治疗，以避免急性支架内血栓形成。
（12）不同抗凝药物的合理使用
1）普通肝素：负荷量50～80 IU/kg，静脉注射，最大剂量5 000 IU，然后静脉滴注12～15 IU/（kg·h），最大剂量1 000 IU/h，APTT控制在对照组的1.5～2.5倍。
2）伊诺肝素（lovenox）：对于年龄＜75岁、血肌酐≤221μmol/L（男）或≤177μmol/L（女）的患者，首先静脉注射30 mg，15分钟后开始皮下注射1 mg/kg，每12小时1次；年龄≥75岁者，不用负荷量，直接皮下注射0.75 mg/kg，第12小时1次，最长使用8天。在eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的肾功能不全患者中，禁用多数低分子肝素，但仍可使用伊诺肝素，剂量为1 mg/kg，皮下注射，由第每12小时1次调整为每日1次，并建议监测抗X a因子活性。对于PCI的患者，若最后1次皮下注射伊诺肝素在PCI前8小时内，不再追加剂量；若最后1次皮下注射在PCI前8～12小时，应静脉注射伊诺肝素0.3 mg/kg。
3）达肝素（fragmin）：120 IU/kg，皮下注射，最大剂量10 000 IU，第12小时1次。
4）那屈肝素（fraxiparine）：0.1 ml/kg，皮下注射，第12小时1次，首剂可静脉滴注0.4～0.6 ml。
5）比伐卢定：PCI时，若先前已使用P2Y12受体拮抗剂和普通肝素，则需等待30分钟后再开始比伐卢定治疗。比伐卢定预先静脉注射0.75 mg/kg负荷量，然后以1.75 mg/（kg·h）静脉滴注，并监测APTT和ACT。
6）磺达肝葵钠：皮下注射2.5 mg/d被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效和安全性。使用磺达肝葵钠时，必须静脉注射普通肝素50～85 IU/kg，并根据ACT调整。
（13）NSTE-ACS早期侵入性治疗
1）保守治疗与血运重建的比较：①临床注册研究表明，CABG与药物治疗、PCI比较，在3支血管病变或双支伴前降支近端高度狭窄病变的5年存活率明显提高。对于双支病变不伴前降支近端高度狭窄和单支病变患者，PCI、CABG明显优于药物治疗，PCI治疗单支血管病变（不包括前降支高度狭窄者）的5年存活率优于CABG。②临床试验显示，与PCI比较，CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者能明显延长存活时间。③临床试验表明，对于NSTE-ACS特别是高危的ACS患者，选择早期PCI并充分抗血小板、抗缺血和强化降脂治疗，其死亡、非致死性心肌梗死的发生率较保守治疗显著降低。
2）早期侵入性治疗的适应证：主要适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学和（或）心电不稳定的患者，或具有较高临床事件风险的病情稳定的NSTE-ACS患者。早期侵入性治疗具体指征包括：①尽管已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血；②c Tn T或c TnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛或心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血流动力学不稳定患者。对于最初病情稳定而高危的NSTE-ACS患者选择早期PCI（12～24小时）较延迟PCI更为合理，而对于最初稳定且无严重并发症和血运重建反指征的患者，最初可考虑保守治疗，此后是保守治疗还是血运重建由医生根据病情评估和患者的意愿决定。
3）早期侵入性治疗的禁忌证：对于低到中危且无症状复发的患者应进行无创性心肌缺血评估，以决定是否采取早期侵入性治疗策略。目前的指南建议：①对于临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄或左主干病变，负荷试验未显示心肌缺血者，不行PCI或CABG；②非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径＜50%）者，也不需行PCI或CABG；③对于多脏器严重病变（肝、肾或呼吸功能不全，肝癌、肺癌等）的患者，因并存疾病的风险超过血运重建治疗的益处，不主张实施早期的血运重建治疗；④拒绝行血管重建治疗的患者，不应实施血运重建治疗。
（14）NSTE-ACS冠状动脉介入治疗
1）PCI的适应证：《2011年ACCF/AHA指南》建议，对于有PCI适应证、无严重并发症，以及具有任何高危因素的患者应实施早期PCI治疗。同时建议对NSTE-ACS具有以下情况应选择PCI治疗：①1～2支冠状动脉血管病变，伴或不伴左前降支近端严重病变，但无创检查提示有缺血表现和中等面积以上存活心肌，尤其是高风险和大面积缺血心肌的患者；②具有正常冠状动脉解剖形态，正常左心室功能，无糖尿病的多支冠状动脉病变的患者；③大隐静脉桥狭窄的患者；④前降支近端严重病变患者，PCI或CABG比药物治疗更有益；⑤左主干病变（狭窄＞50%）适合PCI但不适合CABG或冠状动脉造影显示血流动力学不稳定的患者可施行紧急PCI。
2）PCI不适用于：①1～2支血管病变，但无左前降支近端严重病变且没有典型的缺血症状和无创检查证据的患者；②没有与NSTE-ACS相关的高危因素时，或未经药物治疗的单支或多支冠状动脉病变；③既往有糖尿病和目前有缺血症状，正在接受药物治疗，无论有无左前降支近端严重病变或左心室功能障碍的多支血管病变患者；④无创或有创检查证实仅有小面积心肌存在缺血，或所有病变和主要罪犯病变已有形态学改变，再通成功率低，或与操作相关的并发症或死亡风险高，以及病变不显著（狭窄＜50%）；⑤左主干严重病变并适合CABG者；⑥AMI后病情稳定但梗死相关冠状动脉持续闭塞者。
3）介入治疗的时限：《2011年ESC指南》更新了NSTE-ACS早期PCI的时限。要求：①对于症状反复发作且合并有高危因素（肌钙蛋白升高、心电图检查ST-T段改变、糖尿病、肾功能不全、左心室功能障碍，以及既往有心肌梗死、PCI或CABG史，GRACE风险评分＞100分）的NSTE-ACS患者，推荐于发病72小时内进行PCI；②对于GRACE风险评分＞140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NSTE-ACS患者，推荐于发病24小时内进行PCI（早期PCI）；③对于合并有难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常，以及血流动力学不稳定的患者，推荐于发病2小时内进行冠状动脉造影检查（紧急PCI）。此种推荐基于Fox等对3个随机临床试验（5 467例，随访5年）的荟萃分析，结果显示NSTE-ACS患者早期PCI较选择性PCI明显降低了死亡和（或）心肌梗死的发生率（14.7%对比17.9%，P=0.002），并且高危患者的疗效更佳。同样，GRACE危险积分＞140者，早期PCI使心肌缺血一级终点发生率明显降低（21%降至13.3%，P=0.006）；而GRACE危险积分＜140者，早期PCI与延迟PCI的一级终点发生率相似（7.6%对比6.7%，P=0.48）。
（15）NSTE-ACS冠状动脉搭桥术的选择：《2011年ACCF/AHA指南》将CABG的指征细化为：①显著左主干病变（狭窄＞50%）；②3支血管病变，伴有左心室功能障碍（LVEF＜50%）；③双支血管病变（包括前降支近端严重狭窄），伴左心室功能障碍（LVEF＜50%）或无创检查提示有缺血表现的患者；④药物治疗无效且不适合进行PCI治疗的患者；⑤单支或双支血管病变（伴或不伴前降支近端严重狭窄），无创检查证实大面积存活心肌和有高风险的患者；⑥左心室功能正常，无糖尿病，冠状动脉解剖结构正常的多支血管病变患者；⑦伴糖尿病的NSTE-ACS患者，多支血管病变者使用乳内动脉搭桥较PCI获益更大；⑧单支或双支血管病变，伴或不伴左前降支近端明显狭窄，有缺血症状，无创检查证实中等面积存活心肌的患者；⑨多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行CABG或PCI是合理的；⑩CABG用于单支或双支血管病变未累及前降支近端，但病变不适合PCI治疗者。注意的是，对于未累及前降支近端的单支或双支血管病变，且目前无缺血症状或症状不可能由心肌缺血引起，无创检查也未发现缺血证据的患者，不建议CABG（或PCI）治疗。
（16）NSTE-ACS出血并发症的评估及处理：出血是NSTE-ACS患者最常见的非缺血并发症。目前通常根据出血部位、血流动力学变化、血红蛋白下降程度、是否需要输血等进行分型，一般分为重度出血和轻度出血。
1）预测因素：严重出血事件的独立预测因素包括患者的基线特征、抗栓治疗和经皮穿刺路径。①基线特征：主要体现在年龄、女性、既往出血史、基线血红蛋白和（或）血细胞比容、糖尿病、肾功能不全。②抗栓治疗：主要是抗栓药物，如抗凝剂、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂，特别是血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。③经股动脉路径：PCI也增加出血风险，而经桡动脉路径风险降低。出血风险的评分（CRUSADE）来自于CRUSADE队列注册研究结果，通过对71 277例患者的基线资料和出血事件相关性分析得出，并在17 857例患者中得到了有效验证，具有出血预测的相对准确性和易操控性。国内外《NSTE-ACS指南》均推荐采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险，尤其是PCI、抗凝和抗血小板治疗有出血高风险的患者。
对预后的影响：出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一。出血发生率与患者预后呈正相关。主要是由于出血发生后需要停用抗血小板和抗凝药物，因而继发缺血性事件，尤其是支架内血栓形成。临床上必须权衡停用抗栓治疗后发生血栓形成的风险。通常停用抗栓治疗后4～5天是PCI术后发生急性血栓事件的高峰期，但可持续至30天。对于高危人群，可能同时存在出血与缺血的风险，常常接受更为强化的药物或介入治疗，一旦发生出血，不可避免地成为缺血性事件的高危人群。CRUSADE风险评分项目见表6-3，CRUSADE出血风险分级见表6-4。
表6-3 CRUSADE风险评分
2）处理
预防措施：预防出血与预防缺血同样重要。预防出血的措施包括：①选择安全的药物和合适的剂量（需考虑患者的年龄、性别和肾功能等）；②尽量缩短抗栓治疗的时间，根据适应证选择联合抗凝和抗血小板治疗；③经桡动脉路径PCI，较股动脉路径出血风险低；④NSTE-ACS早期自发性出血事件中，约半数为胃肠道出血，可预防性使用质子泵抑制剂，尤其是具有胃肠道出血史和消化道溃疡的患者，但尽量避免氯吡格雷与奥美拉唑联用；⑤研究表明使用血管闭合器和应用比伐卢定替代常规的抗凝治疗以及血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可明显降低出血事件的风险。
处理措施：非持续性轻度出血无需特殊治疗。严重出血包括胃肠道出血、腹膜后出血、颅内出血或严重血液丢失时，如果进行局部处理能有效控制出血，则无需停用抗栓药物；如果出血仍无法控制，则需停止抗栓治疗。普通肝素可用克分子浓度相当的鱼精蛋白注射液中和，但对伊诺肝素作用较小，对磺达肝葵钠和比伐卢定无效。比伐卢定的半衰期很短，无需考虑中和。对磺达肝葵钠建议使用重组Ⅶ因子，但可能增加血栓性并发症。目前尚无有效的手段逆转抗血小板药物活性（包括阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷和普拉格雷等），输注新鲜血小板是目前唯一的治疗方法。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂具有不同的药理学特性，小分子替罗非班和依替巴肽主要经过肾脏清除，如果患者的肾功能正常，在停药后4～8小时就可恢复到基线的血小板功能。在确定出血控制后24小时，才考虑再次给予抗血小板和（或）抗凝治疗。输血仅在危及血流动力学状态、血细胞比容＜25%或血红蛋白＜70 g/L时才考虑输血，但血流动力学不稳定时不能以血红蛋白水平为标准。缺铁或大量失血引起的贫血，需给予补铁治疗，口服铁剂不能耐受者可静脉补充。不建议NSTE-ACS患者使用促红细胞生成素（erythropoietin），以免增加深静脉血栓的形成、脑卒中和急性冠状动脉事件。
表6-4 CRUSADE出血风险分级
（17）NSTE-ACS心律失常的处理：我国调查研究表明，NSTE-ACS患者以心律失常性猝死为首要死因，其次是心肌缺血与坏死导致的心力衰竭、肺水肿与心源性休克。NSTEMI休克发生率高达5%，病死率＞60%。
1）室性心律失常：室性期前收缩是NSTE-ACS患者最常见的心律失常，非持续性室性心过速发生率1%～7%，多数为良性，不影响患者预后。高危、恶性心律失常（多形性或R on T室性期前收缩）可引发室性心动过速、心室颤动。纠正心肌缺血、电解质紊乱和酸碱平衡失调是治疗的重点，应用β受体阻滞剂和尽早血运重建是缓解症状、预防猝死的首选方法。加速性室性自主心律多见于急性心肌缺血和再灌注期，不影响患者的预后。持续性室性心动过速、多形性室性心动过速和心室颤动发生率为3.1%～4.9%，住院死亡风险为不伴室性心动过速、心室颤动者的9.6倍，老年（年龄≥70岁）、女性、Killip分级Ⅳ级、糖尿病、心力衰竭和血运重建史是其发生的主要危险因素。急性心肌缺血引起的反复发作的持续性室性心动过速可在血管成形术、应用β受体阻滞剂和抗心律失常药物（如胺碘酮）后得到控制。反复发作或持续性单形性室性心动过速，如果血流动力学稳定，则在静脉使用胺碘酮后可实施射频消融治疗，而对于血流动力学不稳定者应紧急电复律。无脉性室性心动过速以及心室颤动应当立即实施标准的CPR。静脉注射β受体阻滞剂是治疗多形性室性心动过速的有效药物，也可静脉注射胺碘酮或者两者联用。当患者24小时内自发≥2次的心室颤动或室性心动过速，可诊断为交感风暴，在NSTEMI中发生率约为2%，极易发生猝死。
2）室上性心律失常：窦性心动过速为交感神经活性增高、发热、低血容量、焦虑等多重因素作用的结果，由于其加重心肌缺血或心力衰竭，必须予以重视。治疗应当以纠正基础病因为主，合并泵衰竭时抗心力衰竭治疗。心房颤动是影响患者预后的独立危险因素，见于2%～21%的NSTE-ACS患者，尤其好发于老年、合并心力衰竭、入院时心率增快的患者，PCI尤其是早期PCI和早期使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂可降低心房颤动的发生。心房颤动合并顽固性缺血或血流动力学不稳定时应紧急实施电复律，否则应用药物控制心室率。药物控制心室率要充分考虑到有无心功能不全，伴有心功能不全者宜选用胺碘酮，而不伴有心功能不全者可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，也可选用胺碘酮。禁用普罗帕酮，NSTEMI发病24小时内洋地黄类制剂也不宜使用。
3）缓慢性心律失常：窦性心动过缓和AVB可加剧缺血，使心力衰竭恶化，可继发室性快速性心律失常而导致猝死。窦性心动过缓主要见于右冠状动脉受累患者，有症状或血流动力学不稳定者，可静脉注射阿托品或置入临时心脏起搏器。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB需要起搏治疗。缓慢性心律失常由急性缺血所致者应当尽早进行血运重建治疗。
（18）NSTE-ACS心力衰竭的处理：心力衰竭是NSTE-ACS常见并且是致死性并发症，入院时存在或住院期间发生均提示预后不良。约15%的NSTEM患者有急性心力衰竭表型，且常伴有室性心动过速和心室颤动，需要连续评估并决定早期治疗策略。
1）治疗原则：①纠正可能加重心力衰竭的因素，如控制快速性或缓慢性心律失常、改善心肌缺血、减轻心脏前后负荷；②吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧和机械辅助通气（无创或有创）；③应用吗啡缓解胸痛和焦虑；④利尿剂有助于减轻肺瘀血和肺水肿，缓解呼吸困难；⑤稳定血流动力学状态（收缩压≥90 mm Hg）和纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调；⑥保护重要脏器的功能，改善患者预后。
2）治疗特点：建议静脉滴注硝酸甘油，所用剂量不能影响已经证实可降低病死率的ACEI的应用。如果不存在低血压（收缩压＜100 mm Hg或较基线下降≥30 mm Hg）或其他已知的并发症，对于伴有肺瘀血或LVEF≤40%的患者应该在最初24小时内给予口服ACEI，如不能耐受者可口服ARB。有急性心力衰竭、低心输出量或心源性休克时，静脉使用β受体阻滞剂有害无益。主动脉气囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是NSTEACS合并低血压、低心输出量及对药物治疗无效的心源性休克的最高推荐指征，越早使用越好，联合紧急冠状动脉血运重建可以改善患者的预后。建议对合并左心室功能障碍的NSTE-ACS患者进行冠状动脉造影，如果血管病变适合，则实施血运重建治疗。当存在难治性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常以及血流动力学不稳定时，考虑在发病24小时内进行冠状动脉造影和血运重建治疗。合并严重左心室功能障碍患者在发病1个月后的任何时间，有适应证时实施CRT和（或）ICD治疗。