12.1.7　感染性心内膜炎的辅助检查

（1）血培养：血培养是诊断IE的最直接的证据，在未用抗生素治疗的患者血培养阳性率达70%～80%，但20%～30%的患者血培养结果阴性。

1）血培养结果阴性的原因：①已使用抗生素治疗；②采血量不足；③病原微生物对培养基要求高；④病原微生物培养时间不够；⑤病程晚期合并心力衰竭和（或）肾衰竭。对于血培养阴性的患者应当进行贝纳特立克次体和巴尔通体血清学检测，而不应该常规检测衣原体、军团菌、支原体。酶联免疫吸附法（ELISA）能够快速检测出伯纳特立克次体和巴尔通体，有研究表明也能比较准确地检测出葡萄球菌感染。聚合酶链反应（PCR）除了可用于鉴定病原体外，还能用于鉴定细菌的耐药基因。PCR技术虽能快速可靠地测定瓣膜组织中的细菌，但在血液中检测微生物的敏感性不如血培养。

2）提高血培养阳性率的措施：①急性IE患者宜在应用抗生素前1小时内不同时间进行2个部位的，亚急性IE患者于应用抗生素前6小时内应在3个部位不同时间进行；已用过抗生素的患者应当至少每天抽取并连续3天；②取血时间以寒颤或体温骤升时为最佳时间，一般每次抽血20～30 ml并更换静脉穿刺部位；③已应用抗生素治疗的患者取血量不宜过多，以避免血液中含有过多的抗生素而影响细菌生长；④常规进行需氧菌和厌氧菌的培养，对人工瓣膜置换、长时间留置静脉导管或导尿管以及静脉药物成瘾者应当加做真菌培养，尤其是血培养阴性的患者；⑤真菌性IE血培养时间至少2周，血培养结果阴性时应保持到3周。确诊IE必须具备＞2次的血培养结果阳性。值得提醒的是动脉血培养并不高于静脉血培养，血培养结果阴性时骨髓培养阳性的情况罕见。

3）血培养时的注意事项：①为了减少皮肤寄生菌污染，必须进行细致的无菌操作；②IE的菌血症是持续而不是间断的，几个血培养中仅一个部位出现阳性结果时应该谨慎对待；③应避免从血管内的导管中取样进行血培养，除非为了诊断同时存在血管内导管相关的血液感染；④腹股沟静脉注射毒品的患者，不应该在腹股沟窦处取样；⑤疑为IE而病情稳定的患者已经接受了治疗，在考虑停止治疗前进行3个部位的抽样，停止治疗后7～10小时血培养才有可能变为阳性；⑥确定致病菌后，不推荐常规重复血培养；⑦治疗7天后仍有发热，应该重复血培养；⑧超过7天的血培养是不必要的。(https://www.daowen.com)

（2）超声心动图检查：用于判断有无基础心脏疾病，显示瓣膜有无赘生物及其部位、大小、数量和活动度，评价瓣膜及其支持结构如瓣环、腱索、乳头肌等有无损害，判定有无瓣周脓肿、瘘管、心包积液等并发症，了解心功能的状态、心腔大小及心腔内压力等。超声心动图显示瓣膜赘生物、室壁脓肿、瓣膜撕裂以及新发生的瓣膜反流，均是诊断IE的重要依据。经食管超声心动图检查诊断IE的敏感性明显优于经胸超声心动图。经胸超声心动图的赘生物检出率为70%～80%，而经食管超声心动图的检出率达90%～100%，并能检出1～1.5 mm大小的赘生物。

1）经胸超声心动图检查的临床情况：①发现伴或不伴阳性血培养的瓣膜赘生物，以诊断感染性心内膜炎；②在已知感染性心内膜炎的患者，确定瓣膜损害造成的血流动力学改变的严重程度；③评估感染性心内膜炎的并发症如脓肿、穿孔或分流；④再次评估高危患者如毒力强的致病菌、临床情况恶化、持续性或复发性发热、新出现的杂音或持续性菌血症。

2）经食管超声心动图检查的临床情况：①经胸超声心动图检查不具有诊断意义时，实施经食管超声心动图检查，以评估有症状的感染性心内膜炎患者瓣膜损害的严重程度；②如果经胸超声心动图不具有诊断意义，实施经食管超声心动图检查，以诊断心脏瓣膜病和阳性的感染性心内膜炎患者；③诊断感染性心内膜炎并发症（如脓肿、穿孔和分流）对预后和治疗的潜在影响；④作为诊断人工瓣膜病的一线诊断检查并评估并发症；⑤对已知感染性心内膜炎的患者进行术前评估，除非经胸超声心动图检查显示需要行外科手术以及术前影像检查可能延误急诊病例的外科治疗；⑥感染性心内膜炎患者外科瓣膜手术中的评估。

3）超声心动图检查的注意事项：①对疑为IE者应尽快（最好24小时内）超声心动图检查，经胸超声心动图检查是最初的选择；②在经胸或经食管超声心动图检查阴性时，如果仍高度怀疑IE，可在7～10天重复检查；③葡萄球菌或念珠菌菌血症的患者需要做超声心动图检查，最好在治疗的1周内，或者存在其他证据疑为IE者在24小时内；④在完成抗生素治疗后推荐经胸超声心动图检查评估心脏和瓣膜的形态与功能；⑤如果有心脏并发症的证据或治疗效果不佳，应随访超声心动图，其随访时间及形式由临床情况决定；⑥在治疗过程中不需要常规重复经胸或经食管超声心动图检查。