9.10.1　心脏瓣膜置换术后抗凝原则与随访

（1）栓塞的发生率：心脏瓣膜置换术患者服用抗凝药物的栓塞发生率，机械瓣为1.5%～2.5%，生物瓣为1%；未给予抗凝治疗时，栓塞发生率成倍增高。瓣膜置换（生物瓣或机械瓣）术后30天内特别是10天内发生栓塞的危险性最大，而且易反复发作。国外报道，有20%二尖瓣置换术和27%主动脉瓣置换术后反复发生栓塞。术前有栓塞史者，术后栓塞危险性显著增加。

（2）抗凝原则：①机械瓣置换术患者终身抗凝并使INR维持在2.5～3.5，生物瓣置换术患者抗凝治疗需＞3个月，并使INR维持在2.0～3.0，如合并心房颤动、既往栓塞或TIA病史，以及LVEF≤35%者需要终身抗凝治疗。瓣膜手术后使用普通肝素或低分子肝素，并于24～48小时加用华法林，达到合适的INR后停用普通肝素或低分子肝素。②对于必须使用抗血小板药物又必须抗凝的患者，主张氯吡格雷、双嘧达莫与华法林联用，虽然轻微出血明显增加，但严重出血并未显著增加。不建议阿司匹林与华法林联用，虽然血栓栓塞事件显著减少，但出血发生率尤其是严重出血明显增加。需要提醒的是应根据栓塞和出血的危险程度决定抗凝强度，即低强度、中强度或高强度抗凝。③瓣膜修复术后瓣膜血栓形成主要依靠手术治疗，适用于NYHA心功能0～Ⅱ级的患者。对于手术禁忌的左侧瓣膜修复术的瓣膜血栓形成患者，临床研究表明溶栓治疗是较为理想的治疗措施。(https://www.daowen.com)

（3）随访与监测：①拟诊人工心脏瓣膜血栓形成的患者，建议使用经胸超声心动图和多普勒超声心动图检查，评估血流动力学状况。②拟诊人工心脏瓣膜血栓形成的患者，建议使用经食管超声心动图和（或）X线检查，评估瓣膜活动度和血栓负荷状况。③人工心脏瓣膜患者出院后2～4周首次术后门诊评估中，应建立完整病史，进行体格检查及适当的器械检查。如果出院前未行超声心动图检查，应当施行经胸超声心动图检查。④人工心脏瓣膜患者应当每年随访一次，如果临床状况有变化，应尽早重新评估。⑤瓣膜手术后左心室功能不全患者，应当接受正规的内科治疗，即使左心室功能有所改善，也应当继续内科治疗。