6.6.15　急性心肌梗死后的焦虑和抑郁

现有的证据表明，精神神经因素对包括冠心病在内的心血管疾病的发生发展有着不可忽视的作用。约65%的AMI患者会经历抑郁状态，其中抑郁症占15%～22%。关于心肌梗死后抑郁的早期荟萃分析显示，心肌梗死后抑郁可能预示不良事件的发生，包括全因死亡、心脏死亡和再发心脏事件的风险。晚近的临床研究更加支持抑郁和焦虑与心血管事件的相关性。深入研究发现，焦虑和抑郁患者血浆儿茶酚胺水平、炎性标记（白细胞介素-6、C反应蛋白）水平显著升高，焦虑患者还有血浆同型半胱氨酸水平升高，其升高的程度与患者的病情严重程度以及预后相关。ENRICHD（enhancing recovery in coronary heart disease）入选了2 481例AMI后伴有抑郁和低社会支持者，随机分组为常规治疗和针对个体认知、行为改善的治疗，在AMI后2～3周开始，持续6个月结束。药物治疗仅用于汉密尔顿评分＞24分或是5周后贝克量表（Beck depression inventory scale，BDI）评分下降的患者，使用的药物为5-羟色胺再摄取剂抑制剂。针对个体认知与行为改善的治疗组患者，其精神心理情况较对照组明显改善，6个月评分BDI较低，并于AMI后30个月消失。该研究分析发现抑郁是AMI后患者死亡的独立危险因素，但并未发现抗抑郁药物对降低死亡风险的益处。其他研究均为小样本研究，在使用药物如多塞平、帕罗西汀（paroxetine）、舍曲林（sertraline）、米氮平（mirtazapine），治疗后结果不一，其疗效目前难以定论。目前唯一具有确切证据的药物是5-羟色胺再摄取抑制剂。

心肌梗死患者出现的抑郁，可出现在AMI的前、后，或者在AMI后间隔一段时间出现，不同的阶段出现的抑郁对于心脏的预后是不同的。因AMI采取的治疗手段不同，如再灌注治疗和药物保守治疗，转归也不相同。(https://www.daowen.com)

美国家庭医生学会（the american academy of family physicians，AAFP）心肌梗死后抑郁患者的诊疗建议指出：①AMI后患者在住院期间应进行抑郁症状的常规筛查。②对于有抑郁症的心肌梗死后患者应及时治疗，以改善其症状，定期随访评估并调整治疗。③对于心肌梗死后抑郁的患者，5-羟色胺再摄取抑制剂随机对照研究，显示其可改善心肌梗死后患者的抑郁症状，其疗效确切，并且不存在心脏的不良反应。但其他抗抑郁药物的研究证据尚不充分，还不能推广至心肌梗死后的抑郁患者。④对于心肌梗死后抑郁的患者，精神科治疗肯定是有益的，但何种治疗益处最大尚不清楚。⑤心肌梗死后抑郁筛查量表很多，究竟采用哪种量表最合适尚无定论。可采用BDI、综合医院抑郁焦虑量表（hospital anxiety and depression scale）或PHQ（patient heart questionnaire-9）等，要求在AMI后立即实施。