6.6.11 心肌梗死并发症的处理
（1）心肌梗死的机械并发症
1）心室游离壁破裂：①约3%的AMI患者发生心室游离壁破裂，占AMI死亡患者的10%。②常发生在AMI后1～2周内，早高峰在发病24小时内，晚高峰在发病后3～5天。早期破裂与晚期破裂均与梗死扩展有关。③心脏破裂多于首次梗死、前壁梗死时发生，在老年和女性患者中常见，也与心肌梗死急性期的高血压、既往无心绞痛或心肌梗死、缺乏侧支循环、心电图上有Q波、应用糖皮质激素或非固醇类抗炎药、心肌梗死发病14小时以后的溶栓治疗等因素明显相关。④典型表现为持续性心前区疼痛、心电图检查ST-T改变、急性循环衰竭、心包填塞和无脉性电活动。部分以亚急性出现，与梗死区域不完全破裂或逐渐破裂并形成包裹性心包积液或假性室壁瘤有关。⑤急性游离壁破裂应当紧急处理，包括缓解心包填塞与外科修补术，但手术成功率很低。假性室壁瘤可择期施行外科修补术。
2）室间隔穿孔：①0.5%～2%的AMI患者发生室间隔穿孔。主要危险因素有女性、高龄、高血压、靶器官完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死、梗死1周内。②常于AMI后3～7天发生，因此时心肌细胞溶解而肉芽组织尚未充分形成。③表现为胸痛再次发生，突然发生心力衰竭和心源性休克，胸骨左缘闻及粗糙的全收缩期杂音和（或）触及心前区震颤，应高度怀疑室间隔穿孔。④超声心动图检查可确诊。⑤紧急处理措施包括缓解肺瘀血、抗休克治疗和外科手术。内科治疗主要目的是减轻右向左分流、增加心排血量，主要措施包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、机械通气和主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置等。如血流动力学持续不稳定，即使手术风险很高也应尽早实施外科修补术；如血流动力学相对稳定，可将手术延迟到AMI 4～6周以后较为适宜，也有人提出最佳手术时机是室间隔穿孔后2～3周，以待梗死心肌得到相对较好的愈合后进行。介入治疗封堵术仅适用于外科修补术后有明显的残余分流、慢性的室间隔穿孔（直径＜15 mm），且不靠近二尖瓣、三尖瓣、心尖部、左右室游离壁等部位者。
3）乳头肌功能失调或断裂：①乳头肌功能失调发生率高达50%，断裂少见，多发生在二尖瓣后内乳头肌，下壁梗死较为常见。②由于二尖瓣乳头肌缺血或坏死，导致不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全。③临床表现轻重不一，可仅表现为心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音，也可发生肺淤血及急性心力衰竭。④乳头肌功能失调轻症者可以恢复，杂音可以消失，重症则发生严重反流。乳头肌断裂常导致急性肺水肿，1/3的患者迅速死亡。⑤紧急处理措施包括缓解急性肺水肿，同时尽早实施二尖瓣置换术。
4）室壁瘤形成：①发生率为5%～20%，多发于面积较大的STEMI患者，常累及左心室心尖部。②主要是在心室腔的压力下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。急性室壁瘤在AMI后数日内形成，易发生心脏破裂和形成附壁血栓。慢性室壁瘤多发生于心肌梗死愈合期，瘤壁有致密化的纤维形成，一般不会发生心脏破裂。③较小室壁瘤可无症状和体征，但较大室壁瘤可逐渐出现难治性心力衰竭和反复发作的致命性心律失常。体检发现心浊音界增大，心尖搏动范围弥散或心尖抬举样搏动，可伴收缩期杂音。④心电图检查具有持续的弓背向上的ST段抬高，超声心动图、核素心肌灌注显像、MRI等检查显示心脏扩大、室壁膨出及反常运动。⑤治疗重点是抗心力衰竭、抗心律失常和抗栓治疗，必要时行室壁瘤切除术。
（2）心肌梗死的缺血并发症
1）梗死延展：①多发生于AMI后2～3周内；②由于心肌梗死范围扩大，表现为心内膜下心肌梗死转变为透壁性心肌梗死，或心肌梗死范围扩大到邻近心肌；③常有梗死后心绞痛和心肌缺血范围扩大，心电图上原梗死区相应导联有新的梗死性改变，心肌损伤标记持续升高而无明显下降；④治疗包括抗缺血、抗栓治疗以及尽早实施PCI或CABG。(https://www.daowen.com)
2）再梗死：①AMI 4周后再次发生的心肌梗死，可发生于原梗死部位或者其他部位，通常发生于与原梗死区不同的部位，而发生于原梗死区的再梗死常有梗死相关动脉以外的冠状动脉分支同时供血；②发生新部位的再梗死，临床表现比较典型，而发生于原梗死区相同的部位，尤其是STEMI和反复灶性梗死，常无明显或特征性心电图改变，此时心肌损伤标记特别是CK-MB的异常变化更具有诊断价值；③再梗死按照一般AMI进行常规治疗，包括溶栓治疗、PCI或CABG。
（3）心肌梗死的栓塞并发症
1）体循环栓塞：①主要是心腔附壁血栓形成且破碎脱落后所致。②左心室附壁血栓形成较多见，左心室内血栓形成的患者约30%有心肌梗死。附壁血栓形成通常发生在心肌梗死第1周，梗死后4～5天达到高峰。AMI患者早期应用肝素或低分子肝素能有效预防左心室内血栓形成。AMI给予抗凝和溶栓后1年内脑卒中的发生率约为1%，左心室附壁血栓形成未给予抗凝者1年内脑梗死的危险性为5%～27%。评估左心室附壁血栓形成的危险因素有心肌梗死急性期、LVEF、梗死面积大小、心房颤动。③心肌梗死后3周至3个月内发生栓塞的危险性较大，特别是LVEF＜35%、腔内有不稳定或突出腔内的血栓和铟-111标记血小板扫描呈阳性的患者。约10%的室壁瘤内血栓形成发生血栓栓塞，多数发生于心肌梗死后数周至3个月内，而心肌梗死3个月后血栓可能发生机化而栓塞发生率低，仅为0.3%。左心室室壁瘤形成伴有LVEF降低或血栓突入心腔者，血栓栓塞的危险性可能持续更长时间。④超声心动图检出的敏感性为75%～90%，特异性为90%，是筛查和诊断心室附壁血栓的有效而简便的方法。⑤由于早期常规抗血小板和抗凝治疗，体循环栓塞并不常见，发生率＜2%。栓塞通常发生于1周内，脑卒中最为常见，也可发生肾、脾、四肢等动脉的栓塞。⑥处理的关键是AMI住院早期给予标准化抗血小板和抗凝治疗；有较大面积的心肌梗死患者出院时超声心动图检查显示左心室附壁血栓形成者应给予华法林抗凝3个月，INR保持在2.0～3.0；一旦发生栓塞，按照栓塞部位的不同及严重程度积极采取相应的措施。
2）肺动脉栓塞：①下肢静脉血栓形成且破碎脱落后所致。②AMI后下肢静脉血栓形成与卧床、高龄、血液高黏性等危险因素有关。③肺动脉栓塞较体循环栓塞少见，然而一旦发生后果严重，必须积极预防和处理。发生下肢静脉血栓形成时积极进行抗血小板和抗凝治疗，必要时实施介入或手术治疗。④肺动脉栓塞发生后，积极进行危险性评估，合理采取措施进行治疗。⑤预防在于尽早进行下肢活动。
（4）心肌梗死的炎症并发症：透壁性与非透壁性心肌梗死都可发生心肌梗死后心包炎，接受溶栓药物治疗后较少发生，且多为出血性。心电图检查显示T波倒置而无演变或变为直立，常提示合并心肌梗死后心包炎。超声检查积液量＞10 mm者多为心包积血。
1）早期心包炎：发生率约为10%，多发于AMI后1周内。常发生于透壁性心肌梗死患者，系梗死区域的心包发生纤维素性炎症。临床上可出现一过性心包摩擦音，伴有进行性加重胸痛，疼痛随体位而改变。一般无需处理，但要与梗死后心绞痛、再梗死相鉴别，因处理原则显著不同。若胸痛严重，布洛芬因增加冠状动脉血流而常用于止痛；阿司匹林剂量可用至650 mg，每4小时一次，共用2～5天；糖皮质激素可延缓心肌愈合，仅适用于顽固性积液患者。若为心包积血，约有2/3的患者将发生心包填塞或心室游离壁破裂，一旦明确诊断应立即手术治疗。亚急性填塞者可在心包内注入纤维蛋白凝胶。
2）后期心包炎：又称为心肌梗死后综合征。发生率为1%～3%，多发于AMI后数周到数月内。病因尚不明确，可能与自身免疫反应有关。临床上表现为发热、胸膜性胸痛，白细胞计数升高，红细胞沉降率增快，心包或胸膜摩擦音可持续2周以上。超声心动图检查显示心包积液，少数患者伴有少量的胸腔积液和肺部浸润。非固醇类抗炎药和糖皮质激素治疗有效，非固醇类抗炎药首选布洛芬或阿司匹林。