9.6.2　主动脉瓣关闭不全的临床表现与相关检查

（1）症状：急性主动脉瓣关闭不全患者发生急性肺淤血，甚至急性肺水肿。慢性二尖瓣关闭不全患者可长期内（长达10～15年）无症状，但一旦发生心力衰竭，则持续进展。①心悸：最早出现的症状，左侧卧位和俯卧位时明显，由左心室扩大、心搏量显著增加所致；由于脉压增大常有较强的动脉搏动感，以头颈部最显著。②呼吸困难：劳力性呼吸困难较早出现，并且逐渐加重。③胸痛：活动或休息时均可发生，持续时间长，含服硝酸甘油效果差。休息时发生的心绞痛，可能与心率减慢、舒张压降低有关。④晕厥：少见，但快速直立时可有头晕或眩晕。⑤栓塞：少见。⑥右心衰竭症状：属于疾病的晚期表现。

（2）体征：①心尖搏动移位：向左下移位，范围较大，抬举样搏动。②心前区震颤：主动脉瓣区触及收缩期震颤，胸骨左缘触及舒张期震颤。③心浊音界扩大：向左下扩大，随病程进展向左下扩大更为显著。④主动脉瓣区舒张期杂音：典型表现为递减型叹息样杂音。关闭不全的程度决定着杂音的长短，轻度者出现舒张早期低调、柔和杂音，较重者出现全舒张期粗糙杂音。需要注意的是，重度或急性主动脉瓣关闭不全者因左心室与主动脉舒张压相等，杂音较短促，如果出现杂音性质改变，常提示瓣膜撕裂、穿孔或翻转。最响区域与有无升主动脉扩张有关，风湿性者主动脉扩张较轻，在胸骨左缘第3肋间最响亮，并沿胸骨下缘传至心尖区；Marfan综合征或梅毒性所致者，升主动脉或主动脉瓣环高度扩张，胸骨右缘第2肋间最响亮；主动脉夹层有时可致音乐样杂音。杂音于坐位前倾且呼气末明显。⑤主动脉瓣区闻及收缩期杂音：在主动脉瓣区与心底部闻及收缩中期喷射性杂音，柔和、短促、高调，向颈部传导。系由主动脉瓣反流量大，过多血液在收缩期通过主动脉瓣所致，并非由器质性狭窄引起。⑥Austin-Flint杂音：心尖区柔和、低调的“隆隆样”舒张中期或收缩前期杂音，为主动脉瓣大量反流冲击二尖瓣使其震荡和移位，引起二尖瓣相对性关闭不全所致。⑦心尖区收缩期杂音：左心室显著扩大使乳头肌外移，引起功能性二尖瓣关闭不全，心尖区闻及全收缩期吹风样杂音。⑧心音改变：S2减弱，闻及S3提示左心室功能不全，闻及S4提示左心房代偿性收缩增强。⑨血压变化：收缩压正常或略高，舒张压明显降低，脉压增大。⑩颈动脉搏动异常：搏动明显并呈双重搏动。⑪周围血管征：包括水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音以及股动脉收缩期和舒张期双重杂音。⑫右心衰竭体征：疾病的晚期表现。

（3）心电图检查：轻者心电图检查呈正常范围，严重者有左心室肥大、ST-T段改变及电轴左偏。I、aVL、V5～V6导联Q波加深，ST段压低和T波倒置。可见LBBB。晚期有左心房扩大的心电图表现。

（4）X线检查：左心室明显扩大，心脏呈靴型。左心房常见扩大。升主动脉扩张，主动脉搏动显著增强，并与左心室搏动相互形成“摇椅样”摆动，主动脉瓣瓣叶和升主动脉内膜可见钙化。肺静脉淤血，肺间质水肿。出现肺动脉高压和右心衰竭时右心室扩大。(https://www.daowen.com)

（5）超声心动图检查：显示左心室扩大、左心室流出道与主动脉根部增宽；舒张期二尖瓣前叶快速高频振动（特征性表现）；左心室后壁移动幅度增大。二维超声检查显示主动脉瓣增厚，舒张期不能闭合。多普勒超声检查显示主动脉瓣下舒张期涡流，对诊断敏感性高，具有确诊价值，并能判定严重程度。超声心动图检查对病因诊断也很有帮助，能观察到二叶式主动脉瓣、瓣膜脱垂或破裂、瓣膜钙化或赘生物形成、升主动脉夹层等。

（6）心脏MRI检查：能够测定主动脉瓣反流量、左心室收缩末和舒张末容量以及关闭不全的程度，是评价主动脉瓣关闭不全程度及左心室功能状态最为准确的无创检查技术。

（7）心导管检查：评价反流程度、左心室功能状态及主动脉根部大小。主要用于无创检查难以明确诊断或检查结果与临床表现不吻合时；有冠状动脉疾病危险的患者，在主动脉瓣置换术前可实施冠状动脉造影检查。