8.3.12 峡部依赖性心房扑动
峡部依赖性心房扑动是指快速而规则的心房节律，其频率在250～350次/分，系由大折返所致，通常折返占据心房的大部分区域。下腔静脉至三尖瓣环之间的峡部常为典型心房扑动折返环的关键部位。
（1）发病机制：峡部依赖性心房扑动是因激动在右心房内围绕三尖瓣环折返形成，右心房先天的解剖学特点和功能性传导障碍区限定了折返激动的传导路线。三尖瓣环构成了兴奋传导的前阻滞带，而界嵴或上、下腔静脉间构成了功能性后障碍区。峡部依赖性心房扑动有时可出现双波和低环折返现象。双波折返是指两种心房扑动激动共用同一个典型心房扑动的折返路径，常为一过性，持续不过3～6个QRS波后便自行终止，在极少数情况下演变为心房颤动。低环折返是指心房扑动通过界嵴围绕下腔静脉入口处折返，常导致体表心电图上的变化。无论双波还是低环折返，仍然属于峡部依赖性，射频消融峡部依然有效。研究表明，I a类抗心律失常药物能减慢激动的传导速度，延长心房扑动折返环的不应期；I c类抗心律失常药物能抑制传导，减慢心房扑动频率；Ⅲ类抗心律失常药物（如伊布利特、多非利特、胺碘酮）可以延长折返环的不应期而终止心房扑动。心房的快速起搏可使折返环产生双向阻滞，从而终止心房扑动。抗心律失常药物能提高快速心房起搏时心房扑动复律的效果。直流电能使整个心房同时去极化，复律效果最为有效。
（2）临床特点
1）典型与非典型心房扑动：典型心房扑动为围绕三尖瓣环呈逆钟向（左前斜位）折返的心房扑动，最为常见；非典型心房扑动是围绕三尖瓣环呈顺钟向折返的心房扑动，较少见。典型心房扑动的心电图检查特征为：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的扑动波呈负向，V1导联上的扑动波呈正向，移行至V6导联时扑动波则演变为负向波；非典型性心房扑动的心电图特征恰恰相反，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的正向扑动波和V1导联上的负向扑动波，移行至V6导联时扑动波则演变为正向扑动波。然而也有少数其他类型的心电图变化，只有在心脏电生理检查时，起搏拖带峡部后才能确定是否有峡部参与心房扑动折返的形成。
2）临床表现：常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。有些心房扑动患者症状则较为隐匿，仅表现为活动时乏力。有25%～35%的心房颤动患者可发生心房扑动，由于其快速的心室率反应，症状往往很明显。在大多数情况下，心房扑动显示2∶1的房室传导，如心房扑动的频率为300次/分，则心室率为150次/分，患者即使有明显症状，一般也无血流动力学障碍，病情相对稳定。有时心房扑动的扑动波也可以不规则下传如2∶1传导变为3∶1、4∶1等，常于使用抑制房室结、减慢心室率的药物后发生，有时反而使症状更为明显。未得到控制且心室率过快的心房扑动，长期存在会导致心动过速性心肌病。
3）危重情况：①原有心力衰竭的患者，心房扑动常加重心力衰竭，其血流动力学会明显恶化。②在极少数情况下，心房扑动发生1∶1的房室传导，反而使心室率变得更快，从而导致严重的症状。I c类抗心律失常药物可减慢心房扑动时的心房率，但容易引起1∶1的房室传导，因此应该与抑制房室结的药物联用。③心房扑动患者如合并有房室旁道，快速的心房率可经旁道前传，极易危及生命。④先天性心脏病矫正术后，尤其是行Senning或Fontan术后发生的心房扑动，常常是血流动力学恶化的主要原因，并提示患者预后不良。
（3）急性期的处理：心房扑动患者是否需要急诊处理取决于其临床表现。若心房扑动患者有严重的血流动力学障碍或出现心力衰竭，则应立即直流电复律。临床上多数患者血流动力学较稳定，常选择药物复律，并于药物复律前首先控制心室率。复律也可选择经食管或心房电极快速起搏。对于难以复律的心房扑动患者，可选择某些抑制房室结传导的药物控制心室率。在有些疾病的急性病程中，如严重的肺部疾病、心脏或肺部手术后以及AMI期间，约60%的患者可能发生心房扑动，在恢复窦性心律后通常不需要抗心律失常药物维持治疗。
1）控制心室率：应用房室结抑制剂有效控制心房扑动的心室率往往比较困难。①静脉应用地尔硫䓬能降低心房扑动的心室率，但效果比心房颤动差，其主要不良反应为低血压，发生率约10%。静脉应用维拉帕米的安全性和有效性与地尔硫䓬相似，然而出现症状性低血压的发生率明显高于静脉用地尔硫䓬。②静脉应用β受体阻滞剂减慢心室率与静脉应用钙离子拮抗剂疗效相似。③静脉注射胺碘酮在迅速控制心室率方面优于地高辛，但不如静脉应用钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂。胺碘酮和洋地黄不作为心房扑动控制心室率的首选药物，但在心力衰竭时应当选用。④静脉注射钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂很难转复为窦性心律。(https://www.daowen.com)
2）药物复律：①静脉注射伊布利特转复心房扑动成功率为38%～76%，平均转复时间为30分钟。其复律成功与否与心房扑动持续时间无关。主要不良反应是Q-T间期延长的发生率较高，持续多形性室性心动过速的发生率为1.2%～1.7%，非持续性室性心动过速发生率为1.8%～6.7%。对有严重器质性心脏病、Q-T间期延长或有窦房结病变的患者，禁用伊布利特。②静脉注射氟卡尼、普罗帕酮，急诊转复心房扑动成功率分别为13%、40%，不良反应包括QRS增宽、眩晕和感觉异常。③静脉注射索他洛尔（1.5 mg/kg）转复心房颤动或心房扑动的成功率远不如伊布利特（2 mg），分别为19%与70%。索他洛尔的不良反应主要有低血压和呼吸困难。
3）非药物复律：体外直流电复律转复成功率为95%～100%，能量≤50 J。主要适用于心室率快伴有血流动力学障碍的患者。快速心房起搏能有效终止心房扑动，荟萃资料表明成功率为82%。心脏外科手术后出现的心房扑动常经心外膜电极进行起搏，一般心房起搏部位选择高位右心房，起搏频率以高于心房率的10～20次/分开始。当起搏至心房夺获时突然停止起搏，常可有效地转复心房扑动为窦性心律。当初始频率不能终止心房扑动时，在原有起搏频率的基础上再增加10～20次/分。终止心房扑动最有效的起搏频率一般为心房扑动频率的120%～130%。若高位右心房起搏不能终止心房扑动，则可更改起搏部位，或在快速心房起搏基础上再增加期前刺激。临床研究证实，经食管起搏也常常有效。抗心律失常药物如普鲁卡因胺、伊布利特和普罗帕酮有助于提高快速心房起搏的心房扑动转复成功率。快速心房起搏也可导致持续性心房颤动。需要提醒的是，在心房扑动转复为窦性心律之前，可有短时间的心房颤动，需要密切观察，一般不需特殊处理。
4）治疗措施的合理选择：对于心房扑动血流动力学不稳定或难以耐受者，首选直流电复律；对于血流动力学稳定者，非药物复律（快速心房起搏和直流电复律）应当作为首选；采用药物复律时首选伊布利特，不主张使用普鲁卡因胺、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮；如果心房扑动适于控制心室率，宜选用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬，不主张使用胺碘酮和洋地黄类药物。
（4）慢性期的处理
1）基本原则：对于首次发作且良好耐受者，因房扑难以复律应实施直流电复律，复律后尽早实施导管消融。对于心房扑动复发且良好耐受者可选择导管消融治疗，如用药物预防复发宜选择多非利特，一般不首先选用I a、I c类抗心律失常药物或索他洛尔、胺碘酮。对于症状难以耐受者，可直接实施或在应用I c类药物、胺碘酮基础上实施导管消融治疗。
2）药物治疗：多非利特口服最高剂量（0.5 mg，每日2次）预防心房扑动的效果优于心房颤动，但禁用于肌酐清除率≤20 ml/min、低钾血症，以及Q-T间期延长者。I c类抗心律失常药物治疗心房扑动时，必须与β受体阻滞剂、地尔硫䓬或维拉帕米联用，原因是I c类可减慢心房扑动频率，增加1∶1的房室传导。
3）导管消融：在三尖瓣环和下腔静脉入口之间的峡部进行消融，以阻断心房扑动的折返环路，可以治愈心房扑动。以消融峡部的关键部位造成双向阻滞作为判断标准，可将心房扑动消融成功率提高到90%～100%。许多研究证实，经普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮治疗的心房颤动患者中，有15%～20%发生心房扑动。前瞻性研究表明，若心房扑动为主要心律失常，峡部消融后持续给予抗心律失常药物，心房扑动的发生率降低。心房扑动患者成功消融后，心房颤动发生率与消融前心房扑动是否并存心房颤动有关。对于仅有心房扑动患者，消融术后随访（18±14）个月，心房颤动的发生率为8%；心房扑动与心房颤动并存但以心房扑动为主的患者，消融术后随访（20±14）个月，心房颤动的发生率约为38%；而以心房颤动为主的患者，则心房颤动的复发率为86%。表明导管消融治疗心房扑动患者效果最好。
4）抗凝治疗：在心房扑动复律过程中，血栓栓塞的发生率为1.7%～7.0%。未经充分抗凝治疗的心房扑动患者直流电复律后血栓栓塞危险为2.2%，而在心房颤动组则为5.0%～7.0%。心房颤动的抗凝治疗指南也适用于心房扑动患者，即心房扑动持续时间＜48小时，无需抗凝治疗；心房扑动持续时间≥48小时，转服前至少抗凝治疗3周，复律后抗凝治疗＞4周，INR维持在2.0～3.0。