6.6.12　心肌梗死出院前的危险性评估

STEMI患者出院前，应用无创或有创检查技术评价左心室功能、心肌缺血、心肌存活和心律失常，预测出院后再梗死、心力衰竭或死亡的危险性，以采取积极的干预措施。

（1）左心室功能的评价：临床症状（呼吸困难）、体征（肺部啰音、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大）仍是床旁判断心功能和预后的重要依据。对所有STEMI患者，除非急诊PCI时已行左心室造影，否则入院24～48小时内尽可能行超声心动图检查以评估梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症。舒张期二尖瓣频谱呈现限制性充盈（E/A＜1）者提示左心室舒张末压升高，多项研究证实其预后价值高于LVEF。再灌注治疗后受心肌顿抑的影响，在STEMI发生2～4周内应重复超声心动图检查。胸部声窗条件较差的患者如病情许可，可进行经食管超声心动图检查或MRI左心室造影检查，更准确地评估左心室的功能状态。(https://www.daowen.com)

（2）心肌缺血的评估：在未行或已行再灌注治疗但仍有缺血的患者，STEMI发生4～6周内可根据病情和医疗机构的条件，做运动心电图（踏车或运动平板）、动态心电图、运动或药物负荷核素心肌灌注显像[201 T1或99Tc-甲氧基异丁基异腈（MIBI）]、运动或药物负荷超声心动图等检查，但对评价STEMI后心肌缺血的价值尚不明确。在束支传导阻滞、心电图检查显示ST-T异常、预激综合征或接受洋地黄治疗的患者，应选择运动或药物负荷核素心肌灌注显像或超声心动图检查。在接受β受体阻滞剂治疗和不能运动的患者，可选择药物负荷核素心肌灌注显像或超声心动图检查，如发现心肌缺血证据，应施行冠状动脉造影，以确定是否进行血运重建治疗。

（3）心律失常风险的评估：动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。无症状性心律失常和LVEF＞40%的患者属低危患者，无需进一步检查与预防治疗。LVEF≤40%、非持续性室性心动过速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的单形性室性心动过速是STEMI患者发生心源性猝死的危险因素。其他技术与指标，如T波电交替、心率变异性、Q-T间期离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等，可用于评估STEMI后的心律失常，但对于预测心脏性猝死的价值尚不明确，需要大样本的临床研究加以证实。