6.5.2 NSTE-ACS的发病机制
（1）主要发病机制：不稳定性斑块→炎症反应增强+斑块切应力影响+血管张力升高或痉挛等因素作用→斑块破裂或糜烂→斑块内的促凝血物质暴露→血小板黏附+活化+聚集+释放相关因子→启动内源性凝血系统→血栓形成→斑块损伤程度+凝血强度+纤溶激活状态等综合因素→决定血栓形成的大小→表现为ACS的不同类型。若冠状动脉完全闭塞，且持续＞30分钟，心肌发生坏死，常表现为STEMI。如果冠状动脉阻塞时间短，累计心肌缺血时间＜20分钟，临床上表现为UA。如果冠状动脉严重阻塞＞20分钟，或冠状动脉血栓性闭塞后早期再通，或痉挛性冠状动脉闭塞反复发作，或冠状动脉严重狭窄基础上急性闭塞后侧支循环良好，临床上常表现为NSTEMI。冠状动脉粥样硬化斑块呈慢性进展，因侧支循环的逐渐形成，即使严重狭窄或闭塞，也不易发生心肌梗死。
（2）少见的发病机制：少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因、心脏介入等。剧烈运动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进症、高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、饮食过饱、左心室负荷过重等均可增加心肌需氧，而贫血、高铁血红蛋白血症，以及低氧血症降低心肌供氧，均可诱发或加重心肌缺血，使心绞痛转化为不稳定性。
（3）稳定与不稳定斑块的特点：冠状动脉病变的严重程度，主要取决于斑块的稳定性，与斑块的大小无明显相关性。稳定斑块的特征为脂质核小，纤维帽厚，斑块内巨噬细胞和T淋巴细胞少，血管平滑肌细胞多。不稳定斑块为脂质核较大，纤维帽较薄，斑块内含有大量的巨噬细胞和T淋巴细胞，血管平滑肌细胞含量较少。经导管检测的多种影像技术可区别稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块），包括血管内超声（IVUS，显示斑块结构）、血管镜（斑块表面状态）、斑块温度图（活动性炎性斑块温度升高）、光学相干断层成像（OCT，显示管壁结构）和弹性图（识别富含脂质的斑块）。炎性介质或细胞因子如高敏C反应蛋白（hs-CRP）等可反映斑块的不稳定性，预示心血管事件的发生。需要强调的是斑块的稳定是相对的，在某些因素刺激下可逐渐转化为不稳定斑块；而不稳定斑块经过积极生活方式和药物干预可转化为稳定斑块，并避免心血管事件。(https://www.daowen.com)
冠状动脉树观察预测事件研究（provididing regional observation to study predictors of event in the coronary tree，PROSPECT）是首个前瞻性多中心观察急性冠状动脉综合征患者冠状动脉粥样硬化斑块自然病史的大型临床研究，纳入了美国和欧洲40个中心697例ACS患者，在成功PCI后对所有患者的冠状动脉3支血管均接受冠状动脉造影、灰阶IVUS及虚拟组织学IVUS，观察左主干及心外膜主要冠状动脉近端6～8 cm的管腔，并平均随访3.4年。结果罪犯病变和非罪犯病变相关的主要心脏不良事件发生率相当（12.9%对比11.6%），非罪犯病变导致的主要心脏不良事件多为需要住院治疗的UA（91%），严重心脏事件（心源性死亡、心脏骤停、AMI）少见（9%），而PCI的罪犯病变引起的主要心脏不良事件中主要为需住院治疗的UA（83%）和严重心脏事件（17%），显示非罪犯病变严重心血管事件发生率明显低于PCI后罪犯病变引起的严重心血管事件发生率，表明最佳药物治疗可有效改善病情和预后；同时发现非罪犯病变发生心脏不良事件的独立预测因子包括斑块负荷≥70%、最小管径面积≤4 mm2、薄帽纤维粥样硬化斑块，且呈累加效应；随访期间再次主要心脏不良事件发生率为20.4%，其中近50%发生在冠状动脉造影轻度狭窄的非罪犯血管，28.3%的病变管腔狭窄在50%～70%，仅4.7%的病变狭窄≥70%；不管斑块负荷及最小管腔面积多少，非纤维粥样硬化斑块极少发生心脏不良事件。
（4）不稳定斑块破裂的原因：①斑块内T淋巴细胞通过合成细胞因子γ干扰素（INFγ），抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，从而使斑块纤维帽结构变薄；②斑块内巨噬细胞、肥大细胞分泌基质金属蛋白酶如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等，加速纤维帽中胶原的降解，纤维帽易损性增强；③冠状动脉内压力升高，血管张力增高或痉挛、心动过速时的心室过度收缩，均可加剧斑块的损伤或诱发破裂；④高胆固醇血症、吸烟和纤维蛋白原水平的升高也与斑块的不稳定有关；⑤NSTE-ACS时内皮功能不全促使血管释放收缩介质（如内皮素-1）、抑制血管释放舒张因子（如前列腺素、内皮衍生舒张因子），引起血管收缩；⑥凌晨和上午（6：00～10：00）易发斑块破裂和血栓形成，可能与交感神经功能（血压、心率、儿茶酚胺变化）及内源性组织纤溶酶原激活剂（t-PA）、血浆肾上腺皮质激素的水平呈昼夜节律变化有关。NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，有多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标记升高。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠状动脉病变时。