14.1.4　心脏肿瘤的诊断步骤及鉴别诊断

（1）首先排除心脏内血栓或赘生物：临床上最常见的心脏肿块是血栓和赘生物，血栓常见于心房颤动或左室心尖部梗死，赘生物常见于心脏瓣膜病变。结合患者的基础疾病及影像学表现，必要时进行试验性抗血栓治疗或抗生素治疗，可基本排除血栓或赘生物的可能。排除血栓或赘生物之后，应考虑心脏肿瘤的可能。

（2）其次考虑心脏继发性肿瘤：继发性肿瘤常存在原发病灶，并常有原发病灶所导致的症状和体征，可结合以影像学为主的检查进行排查。肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肾癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病是最常见的心脏继发性肿瘤，常累及心包并以大量心包积液为特点。

（3）最后疑及原发性肿瘤并鉴别肿瘤性质：原发性肿瘤少见，应作为心脏肿瘤最后考虑的诊断，同时区别属于良性还是恶性。①从发病率区别良恶性：原发性肿瘤中良性占大多数，并且原发性肿瘤中约半数是黏液瘤，其次依次是乳头状纤维瘤、脂肪瘤和纤维瘤。原发性恶性肿瘤仅占少数，其中绝大多数为肉瘤，有报道在肉瘤中以血管肉瘤最常见。②从发病年龄区别良恶性：成年人多为良性肿瘤，其中黏液瘤和脂肪瘤居多，黏液瘤多发于40～60岁，横纹肌瘤和平滑肌瘤多发于儿童和未成年人，而血管肉瘤和心脏叶间肉瘤多见于其他各年龄段。③从发生部位区别良恶性：心脏肿瘤常发生在心脏的特定部位，有助于临床诊断。黏液瘤常发生于左心房（约75%），血管肉瘤常发生于右心房，横纹肌瘤和纤维瘤常发生于心室，乳头状纤维瘤常发生在瓣膜。④从影像学表现区别良恶性：影像学表现是区别原发性肿瘤良恶性的重要手段，尤其是心脏CT和MRI。MRI检查心肌灌注与延迟强化检查对心脏肿瘤的鉴别诊断具有重要价值，是常规MRI检查的有效补充。⑤确诊需要组织病理学活检。(https://www.daowen.com)

（4）良性和恶性心脏肿瘤的鉴别要点：见表14-1。

表14-1　良性和恶性心脏肿瘤的鉴别要点