3.3.2　肾实质性高血压

（1）病因：①原发性肾实质病变，包括肾小球肾炎（急性或慢性）、慢性肾小管-间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）、先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全）、肾结核、肾脏肿瘤（肾素瘤）等；②继发性肾实质损害，包括代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）、系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）、肾淀粉样变、放射性肾炎、泌尿道梗阻，也较常见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）等。

（2）高血压发生机制：肾实质病变的共同病理特征为肾小球透明变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄，表明肾实质损害与血供不足同时存在。由此引起肾脏排泌减少，同时在缺血、缺氧的情况下肾脏分泌多种增高血压的因子，主要是肾小球旁细胞分泌大量肾素。过多的血管紧张素Ⅱ通过直接的缩血管、刺激醛固酮分泌导致水、钠潴留和交感神经系统兴奋，从而导致高血压。肾实质病变引起高血压，高血压又可引起肾实质的进一步损害，如此形成恶性循环，使高血压表现为难治性。

（3）诊断线索：①肾脏实质性疾病病史；②出现蛋白尿、血尿及肾功能异常，且多发生于高血压之前或同时出现；③常有贫血貌、肾区肿物等。(https://www.daowen.com)

（4）辅助检查：①血、尿常规，血电解质、肌酐、尿酸、血糖、血脂。②24小时尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）、12小时尿沉渣检查，如发现蛋白尿、血尿及尿白细胞增多，则需行中段尿细菌培养、尿蛋白电泳、尿相差显微镜检查，明确尿蛋白、红细胞的来源及排除感染。③B型超声检查可提供肾脏大小、形态、皮质厚度改变和有无肿物的影像信息，还可鉴别有无泌尿道梗阻等。如果发现肾脏体积及形态异常，应进一步检查肾脏CT或MRI检查。④眼底检查可观察小动脉的病变及程度。⑤根据诊断需要选择肾脏穿刺与病理学检查。实验室检查在病因的诊断中具有重要价值，对所有的高血压患者初诊时均应进行尿常规检查及血肌酐浓度测定，如有异常应进一步检查。

（5）鉴别诊断：肾实质性高血压需与高血压引起的肾脏损害和妊娠高血压相鉴别。肾实质性高血压肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制，易进展为恶性高血压；蛋白尿或血尿发生早，程度重，肾脏功能受损明显。妊娠高血压多于妊娠20周内出现高血压伴蛋白尿或血尿，易发生先兆子痫或子痫，分娩后仍可有高血压。

（6）治疗措施：①低盐饮食，每日＜6 g。②大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在每天0.3～0.6 g/kg。③针对原发病的治疗。④积极控制血压，降压基本目标为＜130/80 mm Hg。如果尿蛋白＞1 g/L，应该控制血压＜125/75 mm Hg，并尽量降低蛋白尿水平。有蛋白尿者应首选ACEI或ARB作为降压药物，长效钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂均可作为联用药物。如肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用襻利尿剂。