2.1.4 胸痛诊断相关问题
（1）胸痛疾病的病史采集
1）疼痛的部位：胸痛的部位是否固定，胸痛是位于胸骨后、心前区还是其他部位，如左下胸部、右下胸部、左上胸部、右上胸部等，对诊断疾病最为关键。如心绞痛和AMI常在胸骨后或心前区，胸膜炎常在胸廓下侧部或前部，胸壁疾病常固定于病变局部且有压痛，腹腔脏器疾病常有患病脏器所在区域的腹痛，而胸痛为放射性等。
2）疼痛的性质和程度：所患疾病不同，胸痛的性质也各有不同。胸痛多种多样，表现为隐痛、刺痛、钝痛、触电样或烧灼痛、闷痛、绞痛、压榨性、刀割样或撕裂样疼痛等。疼痛的程度因疾病和病情的不同而不同，自轻微到明显，甚至剧烈难耐。胸痛的性质和程度有助于疾病的诊断和鉴别诊断，特别是对急性危险性胸痛更有价值。临床上冠心病、AMI、主动脉夹层、胸膜炎、自发性气胸常具有各自典型的胸痛特征，肺癌早期可有胸部隐痛和闷痛，肋间神经痛呈刀割样、触电样或灼痛，肌痛常呈酸胀痛，骨痛多呈刺痛，食管疾病常呈烧灼样。
3）疼痛的发作时间：胸痛是突发还是缓慢发作，是短暂还是持续，对诊断具有重要价值。心绞痛常短暂，一般＜5分钟，很少＞15分钟；心肌梗死引起的疼痛常＞20分钟。自发性气胸疼痛突发而短暂，肺梗死引起的胸痛常持续数小时；急性胸膜炎所致的胸痛常持续数日。胸壁疾病引起的胸痛常持续数日，甚至数月不等。腹腔脏器引起的放射痛常持续存在，除非原发性疾病的病因解除。原发性或继发性肿瘤的疼痛由轻到重，并且持续存在。
4）疼痛的放射性：心绞痛、AMI、心包炎等可引起放射性疼痛，对临床诊断具有提示价值。腹腔脏器疾病可放射至胸骨后、胸骨下、左下胸部或右下胸部，易与其他胸痛性疾病混淆。
5）诱发和缓解因素：不同类型的胸痛性疾病诱发或加剧胸痛的因素不同，缓解因素也各不相同。心绞痛常与运动有关，而与呼吸动作无关。AMI多在精神紧张、体力活动中发作，休息或含化硝酸甘油不缓解。急性心包炎在平卧位、坐立位或前倾位时胸痛程度发生变化。胸膜炎常在深呼吸或咳嗽时加重。胸壁疾病、肋间神经炎、脊神经后根疼痛常在体位变动如身体转位或弯曲时发生。食管病变常在吞咽食物时加剧、消化性溃疡服用制酸剂有效。
6）疼痛伴随表现：疼痛伴随症状对于判断病变部位也具有重要价值。AMI常伴有窒息感、濒死感及紧张焦虑等精神症状，肺梗死、自发性气胸常伴有气短或呼吸困难，胸壁疾病常有局限性压痛，食管疾病常有吞咽困难、食物反流，胸壁疾病常有局限性压痛，腹腔脏器疾患常伴消化道症状和固定压痛等。
7）疼痛前驱病史：AMI患者有前驱反复的心绞痛病史，急性骨髓炎常有外伤或肿疖史，肺梗死常有下肢静脉血栓危险因素，如卧床、肢体制动或手术史，急性纵隔炎有颈部外伤、纵隔邻近组织器官的炎症病变史，急性食管炎有吞咽刺激性异物史。
（2）急性胸痛的病情评估
有条件的医院，应当建立胸痛中心，由经过专业培训并且富有胸痛诊治经验的医师对胸痛患者进行专门诊治，并建立以心内科、心外科、呼吸科、胸外科等多学科的急会诊体系。胸痛的评估主要包括以下几个方面。
1）病情稳定性评估：首先评估病情是否稳定，如有无呼吸衰竭、急性心力衰竭、肺水肿、低血压、休克、致命性心律失常、心脏骤停等，目的是对病情不稳定的患者立即采取相应的救治措施，最大限度地挽救患者的生命。
2）床旁检查评估：立即进行心电图、床旁X线、床旁超声心动图、高敏肌钙蛋白、D-二聚体、BNP或NT-proBNP等检查，目的是快速提供急性危险性胸痛的诊断与鉴别诊断依据。
3）急会诊评估：在接诊并进行初步评估后，如属于急性危险性胸痛，即使目前病情稳定，也要立即请相关专业科室，如心内科、呼吸科急会诊，进一步评估病情并作出治疗策略。
4）留院观察评估：排除危险性胸痛后，如患者胸痛显著或诊断仍不明确，可留院观察，进一步检查及治疗。如胸痛诊断明确，根据病情可门诊随访或收入专科病房治疗。
（3）急性胸痛疾病的诊断流程
1）危险性胸痛的诊断流程：评估致命性征象→有，立即救治；否，进一步检查→心电图检查是否出现ST-T波异常→是，判定急性冠状动脉综合征的类型或急性心包炎；否，非心源性危险性胸痛，进一步检查→床旁X线胸片检查有无异常→有肺部影像学异常，判定肺部急性胸痛的疾病类型（如气胸、重症肺炎、急性胸膜炎）；有大血管疾病的影像学线索，评估大血管急性危险性胸痛的可能疾病（如主动脉夹层、主动脉瘤或肺栓塞），并进一步检查→床旁超声心动图或胸部CT检查是否出现异常→是，确诊大血管疾病的类型；否，非心肺及大血管急性危险性胸痛，进一步检查→床旁腹部X线胸片、血红蛋白或血尿淀粉酶检查是否异常→是，上消化道溃疡出血、穿孔或急性胰腺炎；否，非危险性胸痛→进入非危险性胸痛的诊断程序。
2）非危险性胸痛的诊断流程：采集病史和相应体征→有胸壁疾病的重要线索，评估是否属于胸壁疾病→是，判定其类型（如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎），否，进一步检查→床旁X线胸片检查是否异常→有胸壁异常，确定胸部疾病类型（如肋骨骨折、脊椎压缩性骨折、肿瘤压迫或侵蚀）；有肺部异常影像，确定肺部疾病类型（如肺炎、胸膜炎、肺部肿瘤）等；无，进一步检查→床旁腹部B超检查是否异常→是，确定腹部脏器疾病类型（如胆囊炎、胆石症、肝脓肿、膈下脓肿）；无，进一步检查→血尿淀粉酶或肝功能及胰腺、肝肿瘤标记物检查是否异常→是，急性胰腺炎或胆管炎、肝炎或癌症；无，进一步检查→消化道内镜检查是否异常→是，食管疾病、胃食管反流性疾病、上消化道溃疡、胃癌；否，心脏神经症。
（4）胸痛的鉴别诊断线索
1）胸痛部位：①胸骨后疼痛，见于心脏与大血管疾病、食管疾病、腹腔脏器（如胃、胰腺、胆囊）；②剑突下疼痛，见于急性心包炎、纵隔炎症与气肿、腹腔脏器（如胃、胰腺、胆囊）疾病；③单侧胸痛，见于肺部疾病、肺栓塞、膈下脓肿、肿瘤侵犯胸壁、带状疱疹、心脏神经症；④双侧胸痛，神经源性胸痛、肌源性胸痛、骨源性胸痛等可引起双侧胸痛；⑤背痛，见于主动脉夹层、腹腔脏器疾病（如急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、胆石症、膈下脓肿）。(https://www.daowen.com)
2）胸痛的性质：冠心病引起的胸痛以绞痛、压榨感、紧缩感为主；主动脉夹层或动脉瘤破裂多为剧烈的撕裂样痛；肺栓塞引起的胸痛可为剧烈的刺痛或绞痛；胸膜炎引起的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂样；肺癌患者有时会出现闷痛；带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化系统疾病引起的疼痛呈烧灼痛或闷胀痛；心脏神经症、焦虑症、忧郁症引起的胸痛呈多样性。
3）胸痛持续时间：①短暂且反复发作，见于冠心病、心脏神经症、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、食管疾病、上消化道溃疡、胆石症等；②急性发作且长时间持续，见于AMI、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、急性胸膜炎、自发性气胸、腹腔脏器炎症（如急性胰腺炎、膈下脓肿）、肋软骨炎、流行性胸痛等；③缓慢发作且持续加重，见于癌症、肿瘤压迫、胆囊炎、胆管炎、带状疱疹、肋软骨炎等。
4）胸痛伴随症状：①胸痛伴晕厥，见于AMI、急性心包压塞、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸；②胸痛伴呼吸困难，见于急性冠状动脉综合征伴急性心力衰竭、急性心包压塞、主动脉夹层、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、神经官能症；③胸痛伴发热，见于AMI、急性心包炎、急性胸膜炎、肺部感染、纵隔及膈下炎症、腹腔脏器炎症、肋软骨炎；④胸痛伴咯血，见于AMI、急性气管-支气管炎、肺栓塞；⑤胸痛伴吞咽困难，见于食管炎症、肿瘤或贲门疾病；⑥胸痛伴胃肠道症状见于AMI，主动脉夹层常伴恶心、呕吐，腹腔脏器疾病常伴腹痛，并可同时伴有多种消化道症状。
5）胸痛伴随体征：①胸痛伴低血压或休克征，见于AMI、急性心包压塞、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、肺栓塞；②胸痛伴发绀：见于急性冠状动脉综合征伴急性心力衰竭、急性心包压塞、肺栓塞、大叶性肺炎、急性胸膜炎伴大量胸腔积液、自发性气胸；③胸痛伴脉搏减弱或双肢血压显著不等：见于主动脉夹层；④胸痛伴心脏扩大：见于心脏、大血管和纵隔疾病；⑤胸痛伴气管和心脏移位：见于胸腔积液、气胸；⑥胸痛伴单侧呼吸音降低：见于大叶性肺炎、肺栓塞、胸腔积液、气胸；⑦胸痛伴腹部压痛：见于腹腔脏器炎症病变；⑧胸痛伴皮疹：见于带状疱疹；⑨胸痛伴胸壁压痛：见于肋软骨炎、带状疱疹、肿瘤侵犯骨骼、骨折等。
（5）急性危险性胸痛特殊情况的鉴别诊断：急性危险性胸痛如AMI、急性重症心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、应激性心肌病、嗜铬细胞瘤等都可出现急性胸痛、ST段抬高性心肌梗死与心肌损伤标志物（c Tn、CK-MB）升高，虽然临床上少见，但给临床诊断造成困难，常误诊为AMI，需要临床上加以区别，否则会导致治疗不当，甚至发生不良后果，如主动脉夹层误诊为AMI。
1）急性重症心肌炎：急性冠状动脉炎症或弥散性心肌炎症累及心包可引起胸痛、ST段抬高性心肌梗死，以及心肌损伤标志物异常，有时酷似AMI。与AMI区别点在于约90%的患者有上呼吸道感染或发热、腹泻病史，年龄较轻，少有冠心病的危险因素，无AMI的典型心电图变化，异常Q波常为可逆性，MRI检查显示心外膜下及心肌中层高信号和延迟强化，而不表现在心内膜下，AMI常位于心内膜下或心肌全层。
2）急性心包炎：胸痛、ST段抬高性心肌梗死常见，心肌损伤标志物异常提示炎症累及心肌，三者同时出现时易误诊为AMI。鉴别诊断在于胸痛持续时间长，坐位或前倾位时减轻，可闻及心包摩擦音，出现心包积液后胸痛消失，除AVR外广泛的导联ST段出现弓背向下抬高。
3）主动脉夹层：当主动脉根部夹层或升主动脉夹层逆行撕裂累及冠状动脉口时，在胸痛的同时出现ST段抬高性心肌梗死，以及心肌损伤标志物异常，实际上是主动脉夹层伴有AMI。如果单纯诊断为AMI，给予抗血小板和抗凝治疗，将会导致严重不良后果。主要鉴别点在于主动脉夹层的胸痛开始即达到高峰，疼痛性质有其不同的特征，多伴严重的高血压，D-二聚体有助于初步鉴别诊断，超声心动图和心脏增强CT检查可明确诊断。
4）急性肺栓塞：除胸痛外，当右心室负荷急剧加重导致右心室心内膜下心肌缺血时，可出现Ⅲ、aVF导联ST段抬高，少数V1～V3导联也可抬高，可出现心肌损伤标志物轻度异常，类似于下壁和（或）前壁AMI的图形。主要鉴别点包括急性肺栓塞有深静脉或右心室血栓形成的危险因素，胸痛伴有呼吸困难，并且胸痛在咳嗽、深吸气时加重，ST段异常很少累及Ⅱ和V4导联，一般不演变为Q波，心肌损伤标志物无明显异常，D-二聚体显著升高，超声心动图、CT肺动脉造影或MRI肺动脉成像可明确诊断。
5）应激性心肌病：除突发胸痛外，大多数出现ST段抬高（多见于胸导联或下壁导联），半数以上出现T波异常，1/3出现Q波，而且大多数患者心肌损伤标志物异常，临床表现酷似AMI尤其是前壁AMI。与AMI的不同点在于90%见于绝经期后女性，发病前有精神或体力应激史，心电图检查V1导联ST段无异常，而前壁AMI时V1导联ST段抬高，超声心动图、心脏CT或MRI检查可发现特征性的改变。
6）嗜铬细胞瘤：发生冠状动脉痉挛或儿茶酚胺性心肌毒性坏死时，可出现胸痛、ST段抬高，以及心肌损伤标志物异常。与AMI的鉴别点在于阵发性或持续加重的高血压，具有头痛、心悸、出汗症状（三联征），血浆或尿儿茶酚胺检查有助于鉴别。
（6）急性胸痛疾病诊断的注意事项
1）无论任何胸痛，床旁快速检查应当作为首选，如高度怀疑而又难以确诊时可采用实验室检查，或大型固定设备检查（如CT）等。
2）为了快速诊断，在心电图检查的同时准备床旁X线摄片、床旁超声检查，并且可同时进行即刻心肌损伤标志物、心力衰竭标志物和D-二聚体检查。针对不同疾病的辅助检查并不一定完全按照诊治流程进行，如果有慢性阻塞性肺病或肺大泡病史，可直接进行床旁X线检查；有深静脉血栓形成的高危因素和肺栓塞的典型征象，可直接进行CT肺动脉造影；如有消化道溃疡史并出现腹膜刺激征，可直接进行床旁X线腹部平片检查。
3）临床表现是重要的诊断线索，胸痛的伴随症状和体征尤其要高度重视，在判定疾病的类型如心源性、大血管性、肺部疾病等方面具有重要价值。临床上应根据病史和体征的特点选择针对性的检查。对于病史、体征和床旁快速检查已明确诊断的危险性胸痛，无需为了鉴别诊断而进行其他相关检查。对于难以明确诊断而高度怀疑者，可直接选择敏感性和特异性高，检查时间短的有较高确诊价值的检查。
4）心脏和大血管引发疾病出现的急性胸痛常属于危险性胸痛，应当常规进行心电图、hs-c Tn、D-二聚体的快速检查。在此基础上，应行床旁X线胸片检查，以排除肺部疾病尤其是危及生命的气胸。
5）相关研究表明，在急诊科评估急性胸痛患者的策略中，早期使用CT冠状动脉造影可以改善急诊分流患者的临床决策水平，不仅可诊断和排除急性冠状动脉综合征，还可以评估患者的预后，同时能减少患者不必要的住院，从而缩短患者的住院时间，减少医疗费用，提示CT冠状动脉造影有可能成为评估胸痛患者的有效手段。然而，CT冠状动脉造影尚不能作为急性胸痛患者的常规检查，因高危患者，由于其病变的复杂性，钙化灶显著，可直接影响CT冠状动脉造影的影像结果。
6）接诊医师进行初步评估并作出初步诊断后，对于危险性胸痛患者立即采取措施治疗，同时请相关专业科室医师会诊，共同决定下一步的诊疗策略。