6.10.8 CABG的相关问题
（1）CABG麻醉管理要点：①对简单CABG的低中危患者建议术后早期拔管和加速恢复（推荐类型I，证据水平B）；②建议多学科努力，以确保整个围术期最佳水平的镇痛和患者的舒适度（推荐类型I，证据水平B）；③在围术期加强与患者的沟通和患者安全性，如格式化目录册指导多学科沟通（推荐类型I，证据水平B）；④一个经过培训并拥有在围术期使用经食管超声心动图资格认证的心脏麻醉师（经验丰富的操作者），为高风险患者提供管理和麻醉管理（推荐类型I，证据水平C）；⑤促进早期拔管，减少患者的意识损伤（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；⑥高胸段硬外膜麻醉和常规镇痛药物的使用效果是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑦CABG后不推荐COX-2抑制剂缓解胸痛（推荐类型Ⅲ，证据水平B）；⑧当后备设施有限，出现呼吸道紧急情况或需要先进的呼吸技术支持时，常规使用的早期拔管方案存在潜在危害（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
（2）CABG桥血管的选择：①有左前降支搭桥指征时，尽可能实施左乳内动脉与左前降支吻合（推荐类型I，证据水平B）；②当左乳内动脉不适宜作为桥血管，实施右乳内动脉与左前降支吻合搭桥（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③当解剖和临床适合时，使用第两根乳内动脉移植在左回旋支或右冠状动脉（在严重狭窄或严重心肌灌注不良时），可改善生存和减少干预（推荐类型Ⅱa，证据水平C）；④对于年龄≤60岁的患者全动脉化血运重建可能是合理的，很少或没有并发症（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；⑤当左前降支一处严重狭窄（≥90%），实施右冠状动脉搭桥可能是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；⑥左冠状动脉狭窄（≥70%）和右冠状动脉狭窄（≥90%），可使用桡动脉搭桥（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；⑦如果右冠状动脉狭窄程度＜90%，右冠状动脉不应实施搭桥（Ⅲ）。
（3）CABG心肌缺血的预处理：①优化处理冠状动脉灌注的决定因素如心率、舒张压和平均压、右心室和左心室舒张末压，以降低围术期心肌缺血与梗死的风险（推荐类型I，证据水平B）；②挥发性基础麻醉有助于减少围术期心肌缺血和心肌梗死的风险性（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；③预防性药物治疗或控制再灌注方案，目的在于预处理或减轻心肌再灌注或手术引起的全身性炎症不良后果，其效果是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平A）；④机械性预处理可以降低体外循环CABG患者围术期心肌缺血和梗死的风险（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑤利用外周末端闭塞/再灌注预处理远端缺血方案可能减轻心肌缺血再灌注损伤的不良后果（推荐类型Ⅱb，证据水平B），减轻心肌再灌注损伤不良后果处理方案的效果是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
（4）急性心肌梗死患者的CABG
1）急诊CABG的基本条件：①直接PCI失败或不能实施；②冠状动脉解剖适合CABG；③静息时有大面积心肌持续缺血和（或）对非外科手术治疗无效的血流动力学障碍（推荐类型I，证据水平B）。
2）急诊CABG的具体建议：①心肌梗死后机械并发症如室间隔缺损、乳头肌梗死和（或）断裂所致二尖瓣关闭不全或游离壁破裂，应实施急诊CABG（推荐类型I，证据水平B）；②心源性休克适合CABG患者，应实施急诊CABG，不需考虑从AMI到休克，以及从AMI到CABG的时间间隔（推荐类型I，证据水平B）；③心肌缺血所致致死性心律失常、左主干狭窄≥50%和（或）3支冠状动脉病变患者，实施急诊CABG（推荐类型I，证据水平C）；④多支血管病变患者，ST段抬高性心肌梗死后48小时内出现反复心绞痛或心肌梗死，可实施延迟CABG方案（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑤年龄＞75岁患者，ST段抬高或LBBB适合血运重建术时，可实施早期PCI或CABG，不考虑心肌梗死到休克出现的时间间隔（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑥对于血流动力学稳定合并持续性心绞痛和小面积存活心肌的患者，不应实施急诊CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平C）；⑦对于无复流（成功的大血管灌注、失败的微血管灌注）的患者，不应实施急诊CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
（5）特殊情况下的CABG
1）致死性心律失常：严重冠心病（左主干狭窄＞50%和冠状动脉单支、2～3支狭窄＞70%）导致心脏骤停或持续性室性心动过速，并存在心肌缺血的患者，建议实施CABG（推荐类型I，证据水平B）。瘢痕所致室性心动过速和没有缺血证据的患者，不应实施CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
2）PCI手术失败后：①进行性心肌缺血或潜在闭塞且存在大量风险的患者，在PCI手术失败后应实施急诊CABG（推荐类型I，证据水平B）；②有血流动力学障碍而无凝血系统障碍以及既往无胸骨切开术的患者，在PCI手术失败后宜实施急诊CABG（推荐类型I，证据水平B）；③有血流动力学障碍且有凝血功能障碍和既往胸骨切开术的患者，在PCI手术失败后实施急诊CABG是有益的（推荐类型Ⅱa，证据水平C）；④有血流动力学障碍且既往有胸骨切开术的患者，在PCI手术失败后可考虑急诊CABG（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；⑤无心肌缺血或潜在闭塞患者，或因解剖或无复流原因不能进行血运重建术的患者，不宜急诊CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
3）其他情况：①既往无冠状动脉心脏外科手术的患者，左主干管腔直径≥50%，或者其他主要冠状动脉管腔直径狭窄≥70%，建议CABG（推荐类型I，证据水平C）；②既往CABG患者，应用左乳内动脉搭桥严重狭窄的左前降支是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平C）；③既往无CABG患者，多支中度冠状动脉病变（管腔直径狭窄＞50%），实施CABG是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。
（6）CABG围术期抗血小板治疗
1）术前抗血小板治疗：①CABG术前应用阿司匹林100～325 mg/d（推荐类型I，证据水平B）；②择期实施CABG患者，氯吡格雷和替卡格雷术前至少停用5天（推荐类型I，证据水平B）和普拉格雷至少停用7天（推荐类型I，证据水平C），限制输血；③CABG患者，短效静脉血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂如依替巴肽和替罗非班术前至少停用2～4小时，阿昔单抗至少停用12小时，并限制输血及控制出血（推荐类型I，证据水平B）；④氯吡格雷和替卡格雷术前停用≤5天，普拉格雷≤7天，实施急诊CABG可能是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。
2）术后抗血小板治疗：如果术前未服用阿司匹林100～325 mg/d，应在术后6小时开始并持续使用，以减少大隐静脉桥血管闭塞和不良心血管事件的发生（推荐类型I，证据水平A）；对于阿司匹林过敏或其他因素不能耐受的CABG，可选择氯吡格雷75 mg/d替代（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。
（7）CABG患者降低风险和改善预后的药物
1）β受体阻滞剂：①如无禁忌证，所有CABG的患者术前至少24小时内使用β受体阻滞剂（推荐类型I，证据水平B），术后应尽快恢复应用β受体阻滞剂（推荐类型I，证据水平B），可降低发病率或术后临床并发症如心房颤动，并于出院后继续服用β受体阻滞剂（推荐类型I，证据水平C）。②如无禁忌证，CABG患者特别是LVEF≥30%的患者，术前使用β受体阻滞剂可以有效减少住院期间的病死率（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；β受体阻滞剂可以有效降低围术期心肌缺血（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；不能口服药物且临床稳定的患者，术后早期静脉注射β受体阻滞剂是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。③LVEF＜30%的患者，围术期使用β受体阻滞剂减少住院期间病死率的有效性是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
2）血糖控制：使用连续静脉注射胰岛素和保持术后早期血糖≤10.0 mmol/L，同时避免低血糖，减少包括CABG术后深部胸骨伤口感染的不良事件发病率（推荐类型I，证据水平B）。但使用连续静脉注射胰岛素使术中血糖＜7.8 mmol/L，疗效不确定（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
3）调脂治疗：①如无禁忌证，所有CABG患者应接受他汀类药物治疗（推荐类型I，证据水平A），并将LDL-C降至＜2.59 mmol/L和降低至少30%（推荐类型I，证据水平C）。对于CABG高危患者可将LDL-C降至＜1.82 mmol/L（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。②未服用他汀类药物的CABG患者，应立即开始服用高剂量他汀类药物（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。③除非有禁忌证或不能耐受，CABG前后不应停止他汀类药物或其他调脂药物治疗（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
4）ACEI或ARB：①对于无禁忌证且临床稳定的患者，CABG前后都应当使用ACEI或ARB（推荐类型I，证据水平B）。②术前未服用ACEI或ARB的CABG临床稳定的患者，如果LVEF≤40%或伴有高血压、糖尿病、慢性肾病，术后应当长期服用ACEI或ARB（推荐类型I，证据水平A）。术前未服用ACEI或ARB的CABG患者，如无禁忌证，术后均需服用ACEI或ARB也是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。③慢性患者术前使用ACEI或ARB的安全性是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平B），出院前开始应用ACEI或ARB的安全性是不易评估的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
（8）CABG患者围术期的监测(https://www.daowen.com)
1）心电监测：所有患者CABG术后连续监测心律失常至少48小时（推荐类型I，证据水平B），术中早期连续监测ST段以评估心肌缺血（推荐类型Ⅱa，证据水平B），术后可考虑早期连续心电图监测ST段（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
2）肺动脉导管检测：①心源性休克接受CABG的患者，最好是在诱导麻醉或手术切口时放置肺动脉导管（推荐类型I，证据水平C）；②CABG术中或术后早期出现急性血流动力学不稳定，放置肺动脉导管是有用的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③在考虑基础风险、计划手术与实践后，对临床稳定的CABG患者放置肺动脉导管可能是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
3）中枢神经系统监测：对CABG患者进行术中脑电图监测以减少脑部临床事件的可能性或监测脑缺血的有效性是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；对CABG患者术中或术后早期常规使用近红外广谱监测脑血氧饱和度以评估脑灌注的有效性是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
4）主动脉多普勒超声：为评估主动脉斑块存在及其位置、严重性，以减少动脉血栓并发症的发病率，常规主动脉扫描是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
5）颈动脉无创性检查：对于高风险患者，如年龄＞65岁，左冠状动脉主干狭窄、周围动脉疾病、脑血管疾病（TIA、脑卒中）、高血压、吸烟、糖尿病（推荐类型Ⅱa，证据水平C），可进行颈动脉多普勒超声检查或CT扫描。
6）心肌损伤标记：CABG后24小时内检测CK-MB、肌钙蛋白是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
（9）CABG围术期相关心血管疾病的处理
1）颈动脉疾病：①对于计划CABG，有颈动脉疾病患者需要建立一个多学科小组（包括心内科医师、心外科医师、血管外科医师和神经科医师）（推荐类型I，证据水平C）。②对既往脑卒中或TIA和颈动脉狭窄（50%～90%）的CABG患者，考虑颈动脉血管重建术结合CABG是合理的。对于个案，其颈动脉介入和CABG的顺序和时机（同时或分阶段）决定于患者相对的脑血管大小和心功能障碍的程度（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。③无脑卒中或TIA病史的CABG患者，当存在双侧颈动脉严重狭窄（70%～99%）或单侧闭塞，可考虑颈动脉血管重建术（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
2）心功能障碍：在没有严重症状的主动脉、髂动脉闭塞性疾病或周围动脉疾病，CABG高危患者如再次手术及LVEF＜30%或左主干病变，使用主动脉内球囊反搏术以降低患者病死率是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
3）围术期心律失常：如无禁忌证，所有CABG患者至少术前24小时应用β受体阻滞剂，并于术后尽快恢复，以降低并发症的发病率如术后心房颤动（推荐类型I，证据水平B）；有β受体阻滞剂禁忌的术后心房颤动高危患者，术前口服胺碘酮可降低术后心房颤动的发生率及其并发症（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；当心房颤动出现时，地高辛和地尔硫䓬、维拉帕米可有效控制心室率，但并不能预防心房颤动（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
4）心脏瓣膜病：①合并主动脉瓣至少中度以上狭窄的患者，进行CABG的同时可实施主动脉瓣置换术（推荐类型I，证据水平B）；②合并中、重度缺血性二尖瓣反流的患者，血运重建术不能解决反流，可在CABG的同时实施二尖瓣修复或置换术（重度反流为推荐类型Ⅱ，证据水平B，中度反流为推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③合并轻度主动脉瓣狭窄的CABG患者，存在主动脉瓣狭窄加重和钙化证据如严重瓣叶钙化，CABG的同时实施主动脉瓣置换术是可以接受的（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
5）冠状动脉异常：冠状动脉血运重建适用于左主干出现异常及伴发主动脉和肺动脉之间异常（推荐类型I，证据水平B），右冠状动脉起源异常及伴发主动脉和肺动脉异常并有心肌缺血证据（推荐类型I，证据水平B），左前降支冠状动脉起源异常及伴发的主动脉和肺动脉异常（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
6）既往心脏手术史：吻合至左前降支的左乳内动脉桥患者，缺血分布在右冠或左回旋支供应区域，如果药物治疗不能控制心绞痛的发作，冠状动脉狭窄不能实施PCI，可再次实施CABG治疗心绞痛（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
（10）CABG围术期心血管外临床情况的处理
1）肾功能不全：①CABG术前有肾功能不全（肌酐清除率＜60 ml/min）的患者，非体外循环CABG以减少急性肾损伤的风险可能是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；②存在肾功能不全、围术期血容量＞19%、平均动脉压＞60 mm Hg的患者，实施体外循环CABG可能是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；③存在肾功能不全的患者，评估冠状动脉造影剂对肾功能的影响后实施CABG是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；④在心外科手术中，肾功能保护性药物的有效性是不确定的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑤左主干狭窄≥50%合并终末期肾病的患者，CABG改善生存率可能是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；⑥对3支主要冠状动脉血管严重狭窄（≥70%）或左前降支近端伴有其他1支主要血管病变，合并终末期肾病患者，无论心脏收缩功能如何，CABG改善生存率或缓解心绞痛可能是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；⑦合并终末期肾病患者的预期寿命不受心脏问题的影响，不应实施CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
2）慢性阻塞性肺病：①术前强化吸气肌训练以降低CABG术后高危患者肺并发症的发生率是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；②慢性阻塞性肺病实施CABG的患者，使用无创通气改善肺功能和减少需要插管的可能性是合理的（推荐类型Ⅱb，证据水平B）；③慢性阻塞性肺病实施CABG的患者，可考虑使用高胸段硬膜外麻醉以改善术后的肺功能（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
3）围术期出血与输血：①贫血和术前、术后需要输注红细胞的CABG患者，建议积极血液保护（推荐类型I，证据水平B）；②体外循环CABG患者术中、术后应用赖氨酸类似物减少围术期失血和输血是有用的（推荐类型I，证据水平A）；③多种科学的输血办法相结合与集中的血液保护方案以减少输血（推荐类型I，证据水平A）；④非体外循环CABG患者减少手术出血及异体输血是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平A）。
4）围术期感染：①所有CABG患者，术前应用抗生素降低感染的风险（推荐类型I，证据水平A）；为预防不耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌定植，建议应用第二代头孢菌素（推荐类型I，证据水平A）；对已证实或怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植的患者，推荐单独应用万古霉素或与其他联用进行广谱抗菌治疗（推荐类型I，证据水平B）；深部胸骨伤口感染应实施积极的外科手术清创治疗并了解伤口情况，推荐使用肌肉或大网膜瓣关闭伤口，联合早期积极的清创真空疗法是有效的辅助治疗（推荐类型I，证据水平B）；使用连续静脉注射胰岛素维持术后早期的血糖浓度≤10 mmol/L，同时避免低血糖反应，可减少深部伤口感染的风险（推荐类型I，证据水平B）。②当需要输血时，输注去除中性粒细胞的血液可以整体上减少围术期感染率和住院病死率（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；对于鼻内金黄色葡萄球菌定植者，局部应用莫匹罗星是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；如果无过敏，并且不是金黄色葡萄球菌感染的患者，常规鼻内吸入莫匹罗星是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。③利用双边乳内动脉实施CABG的患者，深部胸骨伤口感染的风险是增高的。但当整体利益大于增高的风险时，可考虑使用双边乳内动脉实施CABG（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。